ASESMEN RAWAT INAP NEONATUS

Kode Nomor : 019 / KPRWT-PERINA No. Revisi : 00 Halaman : 1/3

Ditetapkan :
SPO
Profesi Tanggal Terbit : 30/01/2015

dr. Hardimas
Direktur

PENGERTIAN Asesmen pasien rawat inap neonatus adalah asesmen yang dilakukan oleh dokter, perawat maupun
tenaga kesehatan lainnya pada pasien neonatus yang datang dan dilakukan proses rawat inap

TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami
pasien dan upaya penyelesaian masalah

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Hermina Ciruas Nomor 123KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 tentang Kebijakan

Asesmen Pasien yang menyatakan bahwa :
1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku.
2. Rumah Sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/populasi tertentu dan melakukan
asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini,
yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 ASESMEN RAWAT INAP NEONATUS

Kode Nomor : 019 / KPRWT-PERINA No. Revisi : 00 Halaman : 2/3

Ditetapkan :
SPO
Profesi Tanggal Terbit : 30/01/2015

dr. Hardimas
Direktur

PROSEDUR 1. Tulis tanggal dan waktu pasien neonatus tiba di ruangan, tanggal dan waktu dilakukan
pengkajian
2. Lakukan asesmen medis oleh dokter (dengan kolaborasi dari perawat), meliputi :
a. Anamnesis :
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu termasuk operasi bila ada
4) Riwayat penyakit dalam keluarga
5) Riwayat alegi obat dan makanan
b. Pemeriksaan Umum/Fisik
1) Keadaan umum
2) Kesadaran dan GCS (Glasgow Coma Scale)
3) Tanda-tanda vital (suhu, nadi, respirasi, saturasi O2, tekanan darah dan down score)
4) Pemeriksaan status generalis dan status lokalis
c. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap
d. Hasil pemeriksaan penunjang
e. Diagnosis kerja
f. Diagnosis banding
g. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan
3. Tuliskan tanggal dan waktu selesai pemeriksaan serta nama dan tandatangan dokter
4. Lakukan asesmen keperawatan meliputi :
a. Tanggal dan jam tiba di ruangan
b. Tanggal dan jam dilakukan pengkajian serta darimana pengkajian diperoleh

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 2
 ASESMEN RAWAT INAP NEONATUS

Kode Nomor : 019 / KPRWT-PERINA No. Revisi : 00 Halaman : 3/3

Ditetapkan :
SPO
Profesi Tanggal Terbit : 30/01/2015

dr. Hardimas
Direktur

c. Anamnesis
1) Cara masuk (menggunakan isolet/couve/infant warmer/digendong/box bayi)
2) Asal masuk (IGD/Poliklinik/VK/OK/rujukan dari luar)
3) Nama penanggung jawab, usia dan pekerjaannya
4) Suku bangsa
5) Keluhan utama
6) Riwayat obstetri ibu dan usai gestasi saat dilahirkan
7) Riwayat dirawat sebelumnya dan indikasinya
8) Status gizi ibu
9) Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan oleh ibu
10) Kebiasaan ibu (merokok/minum jamu/minum alkohol/lain-lain)
11) Riwayat persalinan
12) Antropometri bayi saat baru lahir
13) Riwayat penyakit keluarga
14) Riwayat alergi obat/makanan
15) Riwayat transfusi darah
16) Riwayat imunisasi
d. Pemeriksaan fisik : keadaan umum, kesadaran, GCS, tanda-tanda vital, antropometri saat
ini, golongan darah (bayi, ibu dan ayah) serta pengkajian per sistem organ tubuh
e. Spiritual
f. Status psikologis (orang tua)
g. Kenyamanan/asesmen nyeri dengan NIPS (Neonatus Infant Pain Scale)
h. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua
i. Kebutuhan privasi orang tua
5. Lakukan skrining dan asesmen gizi oleh perawat
a. Lakukan skrining status nutrisi dengan cara memberikan skor (scoring) oleh perawat
SCORE
KETERANGAN
Ya Tidak
Masalah Minum (ASI/PASI) 1 0
Penurunan berat badan ≥ 10 % dari BBL (berat badan lahir) 1 0
Penyakit/kelainan yang menyertai (sepsis, jantung, BBLR, 2 0
hipoglikemi, lain-lain)
b. Jika skor ≥2 lakukan asesmen gizi lanjutan oleh Dokter Spesialis Gizi Klinik atau Ahli Gizi

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 3
 ASESMEN RAWAT INAP NEONATUS

Kode Nomor : 019 / KPRWT-PERINA No. Revisi : 00 Halaman : 4/3

Ditetapkan :
SPO
Profesi Tanggal Terbit : 30/01/2015

dr. Hardimas
Direktur
6. Tentukan daftar masalah keperawatan dan rencana keperawatan
7. Susun perencanaan perawatan interdisiplin/referal
8. Susun perencanaan pulang (discharge planning)
9. Dokumentasikan dalam formulir asesmen awal pasien rawat inap neonatus dan tuliskan tanggal
dan waktu selesai pengkajian serta nama dan tanda tangan perawat yangg melakukan
pengkajian

UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis / Bidang Keperawatan / Bidang Penunjang Medis

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA CIRUAS SECARA TERTULIS *
Halaman 4