KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR 168/KEP-DIR/RSHCRS/XII/2014

TENTANG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DI RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah pelayanan pasien yang
memerlukan perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan
sesuai dengan kebutuhan asuhan pasien;
b. bahwa proses asuhan bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan yang kompeten dan dapat melibatkan berbagai unit kerja
dan pelayanan, tidak tergantung waktu dan hari-hari tertentu;
c. bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Hermina
Ciruas menerapkan prinsip non-diskriminatif yaitu pelayanan yang
terstandar/seragam tanpa membedakan status sosial, ekonomi, budaya agama
dan waktu pelayanan;
d. bahwa pemberian pelayanan pasien harus dikoordinasikan dan diintegrasikan
oleh semua individu terkait;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, huruf c dan huruf d menetapkan keputusan Direktur Utama tentang
Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Anggota Hermina Hospital Group
yang ditetapkan melalui Keputusan Direktur Rumah Sakit Hermina Ciruas;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentangTenaga Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/II/2008 tentang Rekam
Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien
8. Akta Notaris No. 15 tanggal 17 Desember 2007 tentang Pendirian
 Perkumpulan Hermina Hospital Group (HHG)
9. Keputusan Badan Pengurus Hermina Hospital Group
No.1447A/SK-BP/HHG/XII/2007 tentang Perkumpulan Hermina Hospital
Group

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA CIRUAS TENTANG PANDUAN
ASESMEN PASIEN DI RUMAH SAKIT HERMINA CIRUAS
KEDUA : Panduan Asesmen Pasien ini sebagai acuan dalam melaksanakan asesmen seluruh
pasien Rumah Sakit Hermina Ciruas.
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Serang
pada tanggal 4 Desember 2014

Direktur
RS HERMINA CIRUAS

dr. Hardimas
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

ASESMEN PASIEN

1. Asesmen yang baku

a. Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit harus di identifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/ keluarga serta informasi
yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat inap berbasis IAR ( Informasi dikumpulkan,
informasi di Analisa dan dibuat Rencana asuhan dari hasil analisa tersebut )
c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang di dokumentasikan untuk asesmen
2. Penetapan isi minimal asesmen
a. Rumah Sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang – undang, peraturan dan
standar profesi
b. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci
elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
c. Asesmen dilakukan oleh pemberi asuhan pasien sesuai dengan kompetensi dan kewenangan
menurut standar profesi yang berlaku
d. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Asesmen psikologis, social-ekonomi, asesmen riwayat alergi
6) Asesmen nyeri
7) Asesmen fungsional
8) Asesmen risiko jatuh
9) Asesmen resiko Nutrisional, asesmen kebutuhan edukasi
10) Diagnosis/ Masalah
11) Rencana penatalaksanaan
 12) Pengobatan dan/ atau tindakan
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

13) Asesmen discharge planning/ Perencanaan pulang

14) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
15) Persetujuan tindakan bila diperlukan
e. Isi minimal dari asesmen pasien rawat rawat inap dan perawatan satu hari terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
5) Asesmen psikologis, social-ekonomi, asesmen riwayat alergi
6) Asesmen nyeri
7) Asesmen fungsional
8) Asesmen risiko jatuh
9) Asesmen resiko nutrisional
10) Asesmen kebutuhan edukasi
11) Diagnosis/ Masalah
12) Rencana penatalaksanaan
13) Pengobatan dan/ atau tindakan
14) Asesmen discharge plannining/ perencanaan pulang
15) Persetujuan tindakan bila diperlukan
16) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
17) Ringkasan pulang (discharge summary)
18) Nama dan tanda tangan dokter, tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
19) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
f. Isi minimal asesmen gawat darurat terdiri dari:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
 4) Tanggal dan waktu
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.
7) Asesmen psikologis, social ekonomi, asesmen riwayat alergi
8) Asesmen nyeri
9) Asesmen fungsional
10) Asesmen risiko jatuh
11) Diagnosis/ Masalah
12) Rencana Penatalaksanaan
13) Pengobatan dan/atau tindakan
14) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
15) Nama dan tanda tangan dokter dan tenaga kesehatan tertentu yang meberikan pelayanan
kesehatan
16) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke sarana pelayanan
kesehatan lain; dan
17) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. Isi minimal asesmen Gigi :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurngnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan gigi dan mulut serta pemeriksaan penunjang
5) Asesmen nyeri
6) Asesmen risiko jatuh Get up and Go
7) Asesmen risiko nutrisional
8) Asesmen psikologis, sosial ekonomi, riwayat penyakit alergi
9) Kebutuhan komunikasi / Pendidikan pengajaran
10) Masalah keperawatan dan rencana tindakan
 11) Diagnosis
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

12) Rencana ( edukasi, diagnostik, terapi, rujukan)

13) Nama & tanda tangan perawat gigi
14) Nama & tanda tangan dokter gigi
h. Isi minimal asesmen mata
1) Identitas
2) Tanggal dan waktu
3) Keluhan utama
4) Riwayat penyakit
5) Asesmen nyeri
6) Asesmen risiko jatuh Get up and Go
7) Asesmen psikologis dan sosial ekonomi
8) Kebutuhan edukasi
9) Masalah dan rencana tindakan keperawatan
10) Asesmen dokter untuk status lokalis mata kanan / kiri meliputi kondisi mata
11) Tes Ishihara bila diperlukan
12) Diagnose
13) Rencana ( edukasi, diagnosis, terapi, rujukan, pemeriksaan penunjang )
14) Nama dan tanda tangan perawat
15) Nama dan tanda tangan dokter mata
i. Asesmen perioperatif terdiri dari asesmen medis dan keperawatan dengan 3 tahap asesmen yaitu
asesmen Pra operasi, Intra operasi dan pasca operasi.
Isi minimal asesmen awal pra operasi medis dan keperawatan
1) Identitas
2) Tanggal dan waktu
3) Anamnesis meliputi keluhan dan riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat penggunaan obat
4) Pemeriksaan fisik dan status generalis
5) Pemeriksaan penunjang
 6) Status mental
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

7) Status psikologis, sosial ekonomi, riwayat alergi

8) Asesmen nyeri
9) Indikasi operasi
10) Diagnose pra operasi
11) Jenis operasi
12) Kebutuhan pendidikan / edukasi
13) Rencana tindakan dan pengobatan
14) Perencanaan pulang
15) Nama dan tandatangan dokter bedah
16) Nama dan tanda tangan perawat yng mengkaji
j. Isi minimal asesmen pra anestesi :
1) Identitas
2) Tanggal dan waktu
3) Kebiasaan merokok,alcohol, olah raga rutin, penggunaan obat – obatan rutin
4) Riwayat penyakit keluarga
5) Riwayat penyakit pasien, transfusi, riwayat operasi, riwayat anestesi, HIV
6) Riwayat memakai alat-alat seperti lensa kontak, kacamata, gigi palsu, alat bantu dengar
7) Khusus pasien wanita : jumlah kehamilan, jumlah anak, menstruasi terakhir
8) Pemeriksaan fisik
9) Pemeriksaan penunjang
10) Rencana operasi
11) Rencana keperawatan
12) Penentuan ASA
13) Rencana anestesi spinal, umum, local
14) Medika mentosa saat premedikasi
15) Nama dan tandatangan perawat
16) Nama dan tandatangan dokter anestesi
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

3. Ruang lingkup asesmen awal

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal
b. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatanyang sesuai dengan kebutuhannya.
c. Asesmen awal rawat inap terdiri dari asesmen psikologis, sosial, dan ekonomi yang sesuai dengan
kebutuhannya yang dicatat di asesmen awal rawat inap
d. Asesmen awal rawat jalan terdiri dari asesmen keperawatan dan asesmen medis yang berisi SOAP
4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat
pada rekam medis pasien
b. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan
keadaannya pada asesmen gawat darurat
c. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan diagnosis pra
operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra operasi
5. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis
pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah
sakit
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap atau lebih cepat sesuai dengan kompleksitas dan durasi pelayanannya
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 15 – 30 menitKelengkapan
asesmen di poliklinik diselesaikan dalam waktu maksimal 2 jam setelah pasien selesai
mendapatkan pelayanan
d. Asesmen nyeri diselesaikan segera saat ada keluhan nyeri
e. Asesmen risiko jatuh segera dilakukan saat melihat kondisi seperti pasien anak-anak, memakai
alat bantu ataupun yang memerlukan bantuan berjalan
 f. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan foto thorax cito dalam waktu ≤ 1 jam, sedangkan non
cito dalam waktu ≤ 24 jam
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

g. Kerangka waktu pemeriksaan AGD selesai dalam waktu 15 menit

h. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien diterima sebagai pasien rawat inap
i. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau
tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan pemeriksaan ulang
j. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
6. Dokumentasi Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi para
pemberi pelayanan pasien yang terkait
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam
medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar
c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap
d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan operasi
7. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional lainnya
a. Pasien diskrining oleh perawat untuk risiko gizi berdasarkan Nutritional Risk Screening/ NRS-
2002 untuk dewasa dan berdasarkan STRONG untuk risiko nutrisi pada anak dan kebutuhan
fungsional lainnya termasuk risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan
untuk asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai kebutuhan
pasien
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional dengan asesmen secara ADIME dan atau fungsional lainnya
lebih lanjut dengan SOAP
8. Skrining dan Asesmen Nyeri
 a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa nyeri dan dilakukan
skoring pada asesmen awal apabila ada rasa nyeri
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan nyeri secara teratur dan
efektif
c. Apabila pada asesmen awal di identifikasi adanya rasa nyeri maka pasien dilakukan asesmen lebih
mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan / frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri ( Provokasi, Quantity, Regio,
Severity, dan Time )
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak lanjutnya
penatalaksanaannya apakah dengan obat-obatan atau non farmakologis
9. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu dan melakukan
asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini, yaitu
berupa asesmen tambahan dan asesmen khusus
10. Asesmen dan Asesmen Ulang PasienYang Akan Meninggal
a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen ulang untuk pasien yang akan meninggal
sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
b. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada pasien sesuai
kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis
11. Asesmen Kebutuhan Khusus
a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi, pendengaran, mata dan
sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada spesialis atau
bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar rumahsakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam
medis
12. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis atau yang mungkin
membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan antara lain karena umur, kesulitan
 mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktifitas
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan proses pemulangan
sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi bagi pasien dengan melibatkan keluarga
pasien
13. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang untuk menentukan responpasien terhadap
pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen ulang dalam interval tertentu sesuai dengan kondisi pasien
dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien, rencana asuhan, dan
kebutuhan individual
c. Asesmen ulang harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut
dari perawatan dan pengobatan pasien
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau populasi pasien
dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari serta menetapkan interval minimum
untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini seperti kasus melahirkan per vaginam atau
melahirkan dengan sectio caesarea yang tidak ada komplikasi
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan visit untuk melakukan
asesmen ulang, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada sejawat lain yang memiliki
kompetensi yang sama dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada pasien / keluarga pasien
f. Asesmen ulang perawat dilakukan setiap hari satu kali pada waktu hasil evaluasi atau bisa lebih
dari 1 x bila terjadi perubahan kondisi.
g. Asesmen ulang gizi atau fungsional dapat dilakukan setiap3 hari atau bisa lebih cepat bila ada
perubahan kondisi dengan tetap melakukan SOAP setiap hari untuk melakukan
14. Kualifikasi Staf Yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Ulang
a. Asesmen dan asesmen ulang pasien dilakukan oleh petugas yang kompeten, yang memiliki ijin
 Lisensi sesuai undang – undang dan peraturan atau memiliki sertifikasi, termasuk asesmen gawat
darurat, asesmen medis, keperawatan, asesmen gizi dan pemberi asuhan lainnya
Lampiran Keputusan Direktur Nomor 123/KEP-DIR/RSHCRS/XI/2014 Tentang Kebijakan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Hermina Ciruas

b. Rumah sakit menetapkan secara tertulis petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen dan
asesmen ulang terhadap pasien serta tanggung jawabnya
15. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien
a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh staf medis,
keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien.
b. Hasil integrasi tersebut harus dilakukan verifikasi oleh DPJP sebagai ketua tim dalam memberikan
asuhan kepada pasien
c. Kebutuhan pasien yang urgent atau penting diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen
d. Pada pasien dengan kebutuhannya yang tidak jelas, diperlukan pertemuan formal tim pengobatan,
rapat kasus dan ronde pasien
e. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan diagnosis yang telah
ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta diikut sertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi dengan bukti penandatangan pasien dan atau keluarga
pada formulir Komunikasi-Informasi dan Edukasi ( KIE )

Ditetapkan di Serang
Pada tanggal 8 Oktober 2014
Direktur

Dr. Hardimas