RM. RI.

09
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA Nomor RM : …………………………………
RSUD TANJUNG PRIOK Nama : …………………………………
Jl. Bugis No 3 Kel.Kebon Bawang, Kec Tgl Lahir : …………………………………
Tanjung Priok Kelamin : L/P

TABEL SKOR DOWNE

Kategori Score Score Score

0 1 2 30’ – 60’ Extra

Frekuensi
<60 x/menit 60 – 80 x/menit 80 x/menit
Napas
Retraksi Tidak ada Ringan Berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap walaupun diberi O2
Air Entry Baik Terhambat / Lembah Tidak ada udara masuk
Terdengar dengan Dapat didengar tanpa alat
Merintih Tidak ada
stetoskop bantu
INTERPRETASI NILAI DOWN SKOR
Nilai – 4 : Distress pernapasan ringan (CPAP)
Nilai 4 – 5 : Distress pernapasan sedang (CPAP)
Nilai ≥ 6 : Distress pernapasan berat (pertimbangan intubasi)

Maturitas Neuromuskular

Sikap
tubuh

Sudut
pergelangan tangan

Rekoil lengan

Sudut
Poplitea

Tanda
selempang

Tumit ke kuping

Maturitas Fisik Tingkat Maturitas

-2 -1 0 1 2 3 4 5
Pengelupasan &
Lengket Merah seperti Pecah pecah Perkamen Seperti kulit
Licin, merah muda atau ruam
Kulit rapuh gelatin tembus daerah pucat, pecah pecah pecah pecah
vena membayang superfisial
transparan pandang vena jarang dalam berkeriput
beberapa vena
Sebagian
(+) daerah tanpa
Lanugo Tidak ada Jarang sekali Banyak sekali menipis besar tanpa
rambut
rambut
Tumit-jari
Tumit-jari kaki Garis melintang Garis lipatan Garis lipatan
Permukaan kaki >50 mm tanpa Garis garis merah
hanya pada bagian sampai 2/3 pada seluruh
Plantar lipatan tipis
< 40 mm anterior anterior telapak
40 - 50 mm
Areola
Areola berbintil- Areola terangkat,
Tidak Areola datar tidak penuh,
Payudara Susah dikenali bintil,penonjolan 1- penonjolan 3-4
dikenali ada penonjolan penonjolan
2 mm mm
5-10 mm
Pinna
Kelopak Kelopak terbuka Pinna sedikit Kartilago
Kelopak bergelombang Keras dan bentuk
Mata/ telinga menyatu pinna datar, bergelombang, tebal,dauntel
menyatu erat baik,lembek tapi segera rekoil
longgar tetap terlipat rekoil lambat inga kaku
siap rekoil
Skrotum Skrotum Testis dikanal Testis menuju Testis
Genital Testis sudah
datar dan kosong, rugae bagian atas, rugae kebawah, sedikit tergantung
(Pria) turun, rugae jelas
halus samar jarang rugae rugae dalam
Labia mayor
Klitoris Klitoris Klitoris menonjol, Labia mayor
Genital Labia mayor dan menutupi
menonjol, menonjol, labia labia minor besar, labia minor
(Wanita) minor menonjol klitoris dan
labia datar minor kecil membesar kecil
labia minor
RM.RI. 16 d
RSUD TANJUNG PRIOK KLASIFIKASI BAYI BARU LAHIR BERDASARKAN
Jl. Bugis No. 3, Kebon Bawang PERTUMBUHAN INTRAUTERIN DAN
Tanjung Priok, Jakarta Utara USIA KEHAMILAN Rev 00/RM/2018
Nama Bayi : …………………… Berat Badan Lahir : ……………… Lingkar Kepala : ………………….

Tanggal Lahir : ………………… Panjang Badan : …………………. Usia Kehamilan : …………………

Jenis Kelamin : …………………

Dokter yang memeriksa

( )

Rev 00/RM/2018