FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO P

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN

AN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

NO CM TINGGI JATUH
YA TDK YA TDK YA TDK
Tgl Lahir NIK Alamat Jenis Kelamin NUM DENO PERSEN
Laki-laki wanita
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO P

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN

AN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

NO CM TINGGI JATUH
YA TDK YA TDK YA TDK
Tgl Lahir NIK Alamat Jenis Kelamin NUM DENO PERSEN
Laki-laki wanita
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASI

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN NO CM

NCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

TINGGI JATUH NUM
YA TDK YA TDK YA TDK
DENO PERSEN
BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK

 ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO
JENIS KELAMIN NO CM TINGGI JATUH
YA TDK YA TDK
REASSESMENT
NUM DENO PERSEN
YA TDK
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESI

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN

PAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

NO CM TINGGI JATUH
YA TDK YA TDK YA TDK
NUM DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASI

BULAN oktober
RUANGANvip I

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN NO CM

NCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

TINGGI JATUH NUM
YA TDK YA TDK YA TDK
DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO P

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN

N UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

NO CM TINGGI JATUH
YA TDK YA TDK YA TDK
NUM DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASI

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN NO CM

NCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

TINGGI JATUH NUM
YA TDK YA TDK YA TDK
DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASI

BULAN Oktober
RUANGANIGD

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN NO CM

NCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

TINGGI JATUH NUM
YA TDK YA TDK YA TDK
DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO P

BULAN
RUANGAN ICU

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO CM NIK JENIS KELAMIN

N UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

Tanggal Lahir TINGGI JATUH
YA TDK YA TDK YA TDK
NUM DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASI

BULAN
RUANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN NO CM

NCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

TINGGI JATUH NUM
YA TDK YA TDK YA TDK
DENO PERSEN
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

BULAN :
RUANGAN : VK PONEK

ASSESSMENT
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO CM NIK JENIS KELAMIN TTL
YA
RESIKO PASIEN JATUH

MONITORING PASIEN RESIKO

ASSESSMENT TINGGI JATUH REASSESMENT
INTERVENSI NUM DENO PERSEN
TDK YA TDK YA TDK YA TDK
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

BULAN :
RUANGAN : NIFAS PONEK

NAMA PASIEN NO CM NIK JENIS KELAMIN TTL ASSESSMENT

NO TANGGAL
YA
ASIEN JATUH

PASIEN
MONITO RESIKO
RING TINGGI
ASSESSMENT JATUH REASSESMENT
INTERVE NUM DENO PERSEN
TDK NSIYA TDK YA TDK YA TDK
 FORM KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PAS

BULAN :
RUANGAN : Perinatologi

NO TANGGAL NAMA PASIEN TGL LAHIR NIK JENIS KELAMIN NO CM

NCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

ASSESSMENT MONITORING INTERVENSI PASIEN RESIKO REASSESMENT

TINGGI JATUH NUM
YA TDK YA TDK YA TDK
DENO PERSEN