DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS TAJUR

Jl. Wisma Tajur, Kel. Tajur, Kec. Ciledug, Kota Tangerang. Telp. 021-7321015

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT REKAP HASIL PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS TAHUN………..
RATA-
HASIL REKAP RATA-
RATA
No BULAN RATA PER MINGGU EVALUASI TINDAK LANJUT
PER
BULAN
Identitas pasien

Tanggal dan waktu pasien datang

ke puskesmas
Form SOAP

Form layanan terpadu ( kasus

yang ditangani secara tim)
Form informed concent
tindakan/rujukan
Form tindakan/anestesi,berisi
kajian sebelum dilakukan
tindakan/anestesi dan catatan
tehnik tindakan/anestesi
Form monitoring
tindakan/anestesi
Form resume medis

Form rujukan,berisi
alasan,waktu dirujuk dan tujuan
rujukan
Form monitoring rujukan

Pengulangan yang tidak perlu

Tanda tangan petugas