FORMULIR SENSUS HARIAN

UNIT BEDAH RS BHAYANGKARA PONTIANAK

BULAN : TAHUN :

PENANDAAN PASIEN PELAKSANAAN SSC KELENGKAPAN ASSESMENT PRA BEDAH DISCREPANCY DIAGNOSIS PRE DAN
NO TANGGAL Jumlah RM POST PASIEN YANG MENGALAMI KETERANGAN
TINDAKAN PEMBEDAHAN
YA TIDAK YA TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP YA TIDAK
 FORMULIR SENSUS HARIAN
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF RS BHAYANGKARA PONTIANAK
BULAN : TAHUN :
6
NO TGL JUMLAH RM RUANG DIAGNOSA JENIS PELAYANAN ALASAN PENUNDAAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 KEPATUHAN PROSES MONITORING STATU
UNIT ANESTESI RS BHAYANG
BULAN :
ASSESMENT PRA DAFTAR TILIK INDUKSI
TGL NO RM INDUKSI KESELAMATAN PASIEN
YA TIDAK YA TIDAK YA
ONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA ANASTESI
STESI RS BHAYANGKARA PONTIANAK
TAHUN :

INDUKSI MONITORING MONITORING MONITORING TANDA TANGAN TANDA TANGAN

INTRA/ANASTESI PERDARAHAN CAIRAN PERAWAT DOKTER
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
TANDA TANGAN
DOKTER
TIDAK