2.1.4.1 Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Pemenuhan Sarpras Puskesmas Air Bersih, Sanitasi DLL

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS SUKOWONO
Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono Telp. 0331-566168
JEMBER
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT KEBERSIHAN
BULAN : TAHUN : 2017
NO Unit Layanan Fasilitas Sarana dan Prasarana Hasil Monitoring Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut
MENGETAHUI
PLT KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOWONO PEMBANTU PENGURUS BARANG
dr. ANDY MAULANA ABDUS SYUKUR
NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

KODE POS 68194
Evaluasi
JEMBER KODE POS 68194
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT PRASARANA
Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

NO Unit Layanan Nama Prasarana Jenis Kerusakan Evaluasi
Pengajuan Perbaikan Upaya Perbaikan Tanggal Perbaikan
MENGETAHUI
NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT NON MEDIS

NO Unit Layanan Nama Alat Jenis Kerusakan Evaluasi
MENGETAHUI
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT NON MEDIS

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT MEDIS

MENGETAHUI
REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT MEDIS

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

FORMULIR Dibuat Diketahui
JUDUL PROGRAM KERJA MONITORING PEMELIHARAAN DAN FUNGSI SARANA DAN PRASARANA
PERIODE : JANUARI - DESEMBER 2017 Koord. Monitoring Kepala Puskesmas
BULAN
NO KEGIATAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
I SUMBER LISTRIK
1 Listrik PLN P
A
2 Genset P
A
II SUMBER AIR
1 Sumur Gali
Kran Air terpasang: P
1. Jaga Rawat Inap A
2. Toilet Sall A
3. VIP A
4 Toilet rawat Jalan A
5. Laboratorium A
6. Dapur A
7. Toilet Ruang bersalin A
8. Poli KIA A
9. Poli Gigi A
10. Poli KB A
11. Poli Gizi A
12. Poli TB A
13. BP A
13. Toilet Kantor A
14. Toilet VK A
15. Toilet Bersalin A
16. UGD A
17. Rumah Dinas Dokter A
18. Rumah Dinas pegawai A
19. Tioilet Rawat Jalan A
III GAS MEDIK
Tabung Oksigen Besar : P
1. Gudang oksigen A
2. Sall A
Tabung Oksigen kecil: P
1. Gudang Oksigen A
2. Ambulance A
IV PENANGGULANGAN KEBAKARAN
APAR P
A
V SISTEM TELEKOMUNIKASI P
1. Ruang Sall A
2. Ruang VK A
2 WIFI P
1. Kantor A
2. Riuang Sall A
VI TRANSPORTASI P
1 Ambulance Mobil Jenazah A
2 Ambulance Puksesmas Jeliling A
3 Sepeda Motor : P
1. Dipakai Koord KB A
2. Dipakai Ka Tata Usaha A
3. Dipakai Staf Puskesmas A
VII TATA UDARA
Ventilasi / Jendela : P
2. VIP A
3. Sall Laki-laki A
4. Sall Perawat A
5.Ruang Khusus A
6. Gudang obat A
7. Ruang Dokter A
8. Ruang Kantor A
9. AULA A
10. Dapur A
11. Ruang Imunisasi A
12. Ruang laboratorium A
13. Poli KB A
14. Poli KIA A
15. Poli Gizi A
16. Poli Gigi A
17. Ruang Loket A
18. Ruang BP A
19. Ruang TB A
20. Rumah Dinas A
VII SANITASI P
1 Pembuangan Limbah Padat sementara A
2 Pembuangan Limbah Cair Sementara A
3 Toilet
Toilet Petugas : P
2. Petugas Rawat Jalan A
3. Kantor A
4. Ruang VK A
Toilet Umum: P
1. Rawat Jalan A
Toilet rumah Dinas : P
2. Rumah Dinas Pegawai A
4 WC / Jamban
Toilet Petugas : P
2. Petugas Rawat Jalan A
3. Kantor A
4. Ruang VK A
Toilet Umum: P
1. Rawat Jalan A
Toilet rumah Dinas : P
2. Rumah Dinas Pegawai A
Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi Mengetahui,
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi Plt. Kepala Puskesmas Bangsalsari
dr. ANDY MAULANA A

NIP. 19820302 201001 1 013
Alamat : Jl. A.Yani No. 102 Sukowono - Jember Telp. 0331-566168
KODE POS 68194
MONITORING PRASARANA PUSKESMAS SUKOWONO
BULAN : TAHUN :
Kondisi Berfungsi Tindak Lanjut

NO Prasarana Jumlah Keluhan Kerusakan
B RR RB Ya Tidak Pengajuan Perbaikan Pengajuan Pengadaan Tanggal Perbaikan
I SUMBER LISTRIK
1 Listrik PLN
Puskesmas Sukowono
2 Genset
Gudang
II SUMBER AIR
1 Sumur Gali
Kran Air terpasang:
1. Jaga Rawat Inap
2. Toilet Sall
3. VIP
4 Toilet rawat Jalan

5. Laboratorium
6. Dapur
7. Toilet Ruang bersalin
8. Poli KIA
9. Poli Gigi
10. Poli KB
11. Poli Gizi

12. Poli TB
13. BP
13. Toilet Kantor
14. Toilet VK
15. Toilet Bersalin

16. UGD
17. Rumah Dinas Dokter
18. Rumah Dinas pegawai
19. Tioilet Rawat Jalan
KODE POS 68194
BULAN : TAHUN :

III GAS MEDIK

Tabung Oksigen Besar :
1. Gudang oksigen
2. Sall
Tabung Oksigen kecil:
1. Gudang Oksigen
2. Ambulance
IV PENANGGULANGAN KEBAKARAN
APAR
V SISTEM TELEKOMUNIKASI
1. Ruang Sall
2. Ruang VK
2 WIFI
1. Kantor
2. Riuang Sall
VI TRANSPORTASI
1 Ambulance Mobil Jenazah
2 Ambulance Puksesmas Jeliling
3 Sepeda Motor :
1. Dipakai Koord KB
2. Dipakai Ka Tata Usaha

3. Dipakai Staf Puskesmas
VII TATA UDARA
Ventilasi / Jendela :
1. Jaga Rawat Inap
2. VIP
3. Sall Laki-laki
4. Sall Perawat
KODE POS 68194
BULAN : TAHUN :

5.Ruang Khusus
6. Gudang obat
7. Ruang Dokter
8. Ruang Kantor
9. AULA
10. Dapur
11. Ruang Imunisasi

12. Ruang laboratorium
13. Poli KB
14. Poli KIA
15. Poli Gizi
16. Poli Gigi

17. Ruang Loket
18. Ruang BP
19. Ruang TB
20. Rumah Dinas

VII SANITASI
1 Pembuangan Limbah Padat sementara

2 Pembuangan Limbah Cair Sementara
3 Toilet
Toilet Petugas :
1. Jaga Rawat Inap
2. Petugas Rawat Jalan
3. Kantor
4. Ruang VK
Toilet Umum:
1. Rawat Jalan
Toilet rumah Dinas :
KODE POS 68194
BULAN : TAHUN :


2. Rumah Dinas Pegawai
4 WC / Jamban
Toilet Petugas :
1. Jaga Rawat Inap
2. Petugas Rawat Jalan

3. Kantor
4. Ruang VK
Toilet Umum:
1. Rawat Jalan
Toilet rumah Dinas :

2. Rumah Dinas Pegawai
MENGETAHUI
NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

2.1.4.1 Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Pemenuhan Sarpras Puskesmas Air Bersih, Sanitasi DLL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.1.4.1 Bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Pemenuhan Sarpras Puskesmas Air Bersih, Sanitasi DLL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT KEBERSIHAN

BULAN : TAHUN : 2017

dr. ANDY MAULANA ABDUS SYUKUR

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT PRASARANA

BULAN : TAHUN : 2017

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

dr. ANDY MAULANA ABDUS SYUKUR

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT NON MEDIS

BULAN : TAHUN : 2017

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT NON MEDIS

BULAN : TAHUN : 2017

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT MEDIS

BULAN : TAHUN : 2017

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

REKAP HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT ALAT MEDIS

BULAN : TAHUN : 2017

Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

dr. ANDY MAULANA A

MONITORING PRASARANA PUSKESMAS SUKOWONO

Kondisi Berfungsi Tindak Lanjut

4 Toilet rawat Jalan

11. Poli Gizi

15. Toilet Bersalin

MONITORING PRASARANA PUSKESMAS SUKOWONO

Kondisi Berfungsi Tindak Lanjut

III GAS MEDIK

2. Dipakai Ka Tata Usaha

MONITORING PRASARANA PUSKESMAS SUKOWONO

Kondisi Berfungsi Tindak Lanjut

11. Ruang Imunisasi

16. Poli Gigi

20. Rumah Dinas

1 Pembuangan Limbah Padat sementara

MONITORING PRASARANA PUSKESMAS SUKOWONO

Kondisi Berfungsi Tindak Lanjut

1. Rumah Dinas Dokter

2. Petugas Rawat Jalan

1. Rumah Dinas Dokter

dr. ANDY MAULANA ABDUS SYUKUR

NIP. 19820302 201001 1 013 NIP. 19660116 198703 1 003

Anda mungkin juga menyukai