Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNDUNG
Jln. Bypass Kedundung Telp. (0321)392028 Kode Pos 61316
Email : puskesmaskedundung@gmail.com
MOJOKERTO

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKP


TERHADAP UNIT PELAYANAN LANSIA
TAHUN 2019

Bulan: Januari

HASIL RENCANA TINDAK LANJUT


NO. INDIKATOR MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING (RTL)

Keterjangkauan akses masyarakat


1.

2. Ketepatan Jadwal buka pelayanan

3. Kelengkapan sarana dan prasarana

4.
Kepatuhan terhadap SOP

5.
Kepatuhan pemakaian APD

6. Kenyamanan dan kebersihan ruang


pelayanan

Mengetahui; Mojokerto, Januari 2019


Kepala Puskesmas Kedundung Penanggungjawab UKP

drg. ENI SURYAWATI dr M Noviandhy Geloed A


NIP. 19620704 198803 2 006 NIP. 19890629 201503 1 002
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
JL.Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057
M O J O K E R T O 61323

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKP


TERHADAP UNIT PELAYANAN TB
TAHUN 2019

Bulan: Pebruari

INDIKATOR RENCANA TINDAK


NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)

1. Keterjangkauan akses
masyarakat

Ketepatan Jadwal buka


2.
pelayanan

Kelengkapan sarana dan


3.
prasarana

4.
Kepatuhan terhadap
SOP

5. Kepatuhan pemakaian
APD

Kenyamanan dan
6.
kebersihan ruang
pelayanan

Mengetahui; Mojokerto, Pebruari 2019


Kepala Puskesmas Mentikan Penanggungjawab UKP

dr. LILY NURLAILY dr Hesty Mustika D


NIP. 19780611 200903 2 003 NIP. 19841005 201101 2 005
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENTIKAN
JL.Prapanca No. 55 Telp (0321) 321057
M O J O K E R T O 61323

CEKLIST MONITORING PENANGGUNGJAWAB UKP


TERHADAP UNIT PELAYANAN MTBS
TAHUN 2019

Bulan: Maret

INDIKATOR RENCANA TINDAK


NO. HASIL MONITORING ANALISA EVALUASI
MONITORING LANJUT (RTL)

1. Keterjangkauan akses
masyarakat

Ketepatan Jadwal buka


2.
pelayanan

Kelengkapan sarana dan


3.
prasarana

4.
Kepatuhan terhadap
SOP

5. Kepatuhan pemakaian
APD

Kenyamanan dan
6.
kebersihan ruang
pelayanan

Mengetahui; Mojokerto, Maret 2019


Kepala Puskesmas Mentikan Penanggungjawab UKP

dr. LILY NURLAILY dr Hesty Mustika D


NIP. 19780611 200903 2 003 NIP. 19841005 201101 2 005

Anda mungkin juga menyukai