PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
email : pkm.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan.
PAMEKASAN 69362

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PUSKESMAS

RUANGAN :
BULAN :

MOMEN
SESUDAH KONTAK DGN
NAMA SEBELUM KONTAK DGN PX SEBELUM TINDAKAN CAIRAN PX
HR CTDAS TDK HR CTDAS TDK HR CTDAS TDK

Pengumpul Data

Keterangan :
Ʃ kepatuhan kebersihan tangan HR
Kepatuhan cuci tangan % = x 100%
Ʃ kesempatan kebersihan tangan CTDAS
TDK
PX
ATEN PAMEKASAN
EHATAN
S PALENGAAN
o Telp (0324) 6122343
ebsite : puskesmaspalengaan.com
N 69362

AN TANGAN PUSKESMAS PALENGAAN

MEN
SETELAH KONTAK DGN LANGKAH CUCI TANGAN
SESUDAH KONTAK DGN PX LINKUNGAN PX
HR CTDAS TDK HR CTDAS TDK 1 2 3 4 5 6

Verifikator

: Handrub
: Cuci Tangan Dengan Air dan Sabun
: Tidak Cuci Tangan
: Pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
email : pkm.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan
PAMEKASAN 69362

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH BENDA TAJAM DI PU

RUANGAN :
BULAN :

PERNYATAAN
NAMA TIDAK MENUTUP KEMBALI TIDAK MEMBERIKAN BENDA JIKA HARUS MEMBERIKAN KE ORANG
JARUM SUNTIK BEKAS PAKAI TAJAM KE ORANG LAIN MENGGUNAKAN CONTAINER
YA TIDAK YA TIDAK YA

Pengumpul Data

Keterangan :
Kepatuhan pembuangan limbah jumlah ya
= x100%
benda tajam % jumlah item
TEN PAMEKASAN
HATAN
PALENGAAN
Telp (0324) 6122343
site : puskesmaspalengaan.com
69362

AH BENDA TAJAM DI PUSKESMAS PALENGAAN

PERNYATAAN
HARUS MEMBERIKAN KE ORANG LIMBAH BENDA TAJAM KOTAK LIMBAH BENDA TAJAM
MENGGUNAKAN CONTAINER DIMASUKKAN KE KOTAK KHUSUS DIGANTI SAAT PENUH 3/4
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Verifikator
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
email : pkm.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan.com
PAMEKASAN 69362

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

BERDASARKAN 5R (RINGKAS, RAPI, RESIK, RAWAT DAN RAJIN) DI PUSKESMAS PALENGAAN

RUANGAN :
BULAN :

NILAI
INDIKATOR
YA(5) 4 3 2 1 TIDAK(0)
RINGKAS
RAPI
RESIK
RAWAT
RAJIN
PERMUKAAN DATAR
BEBAS DEBU
BEBAS SAMPAH
BEBAS SERANGGA
DIBERSIHKAN TERUS MENERUS
JUMLAH NILAI

Pengumpul Data Verifikator

Keterangan :
Kepatuhan kebersihan lingkungan jumlah nilai
= x100%
5R % 50
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
email : pkm.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan.com
PAMEKASAN 69362

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI LEVEL DI PUSKES

RUANGAN :
BULAN :

SITUASI SAAT PEMERIKSAAN

NAMA LEVEL 1 LEVEL 2
M ST BK M ST G PK

Pengumpul Data

level 1 : kegiatan yang tidak menimbulkan aerosol

level 2 : ruang perawatan pasien dan pengambilan sample
level 3 : kegiatan/tindakan terhadap pasien kecurigaan atau sudah terkonfirm
Keterangan :
jika ya beri tanda (v) dan jika tidak beri tanda (x) M : masker
M95 : masker n95
jumlah ya ST : sarung tangan
Kepatuhan penggunaan APD % = x 100%
jumlah item BK : baju kerja
G : gown
EN PAMEKASAN
ATAN
ALENGAAN
lp (0324) 6122343
te : puskesmaspalengaan.com
9362

SESUAI LEVEL DI PUSKESMAS PALENGAAN

UASI SAAT PEMERIKSAAN

LEVEL 3
PM/PW M95 ST H PK PM/PW SB

Verifikator

bilan sample
curigaan atau sudah terkonfirmasi covid-19

PK : penutup kepala
PM : pelindung mata
PW : pelindung wajah
H : hazmat
SB : sepatu boots
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
email : pkm.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan.co
PAMEKASAN 69362

FORMULIR AUDIT DEKONTAMINASI PERAWATAN PERALATAN PASIEN DI PUS

RUANGAN :
BULAN :
KRITIKAL
SEMI KRITIKAL
NAMA NON KRITIKAL
PRE-CLEANING CLEANING

Pengumpul Data

Keterangan :
jika ya beri tanda (v) dan jika tidak beri tanda (x)

jumlah ya
Kepatuhan dekontaminasi alat % = x 100%
jumlah item
MERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan.com
PAMEKASAN 69362

MINASI PERAWATAN PERALATAN PASIEN DI PUSKESMAS PALENGAAN

KRITIKAL
SEMI KRITIKAL
NON KRITIKAL
STERILISASI
DISINFEKSI
DTR(Tingkat Rendah) DTT (Tingkat Tinggi)

Verifikasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN No Telp (0324) 6122343
email : pkm.palengaan@gmail.com website : puskesmaspalengaan.com
PAMEKASAN 69362

REKAP HASIL AUDIT PPI UPT PUSKESMAS PALENGAAN TAHUN 2020

JUMLAH JUMLAH YANG

NO KEGIATAN ITEM/KESEMPATAN DILAKUKAN PERSENTASE

1 Hand Hygiene 118 62 53%

2 Pembuangan Limbah Tajam 77 68 88%
3 5R 256 198 77%
4 Dekontaminasi Alat 110 104 95%
5 Penggunaan APD 108 105 97%