Manual Mutu Edit Puspa

Manual Mutu Puskesmas 2015
Moswaren
PUSKESMAS PALENGAAN
Manual Mutu
Puskesmas Palengaan
Jl. Raya Palengaan kecamatan Palengaan
Moswaren
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan,
pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program
dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang
menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya
Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik
untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan
kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik
rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan
indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kopetensi
petugas.Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga
kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Pengaturan keselamatan pasien ditujukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen resiko
dalam seluruh aspek pelyanan yang disediakan oleh fasilitas kesehatan.
Puskesmas juga diharuskkan melaksanakan PPI melalui prinsip kewaspadaan
standart dan berdasarkan transmisi ; penggunaan antimikroba secara rasional
dan penerapan bundle.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang
dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan
pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.Manual ini
menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Palengaan.
Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 12 Januari 2015.
Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses
pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Palengaan. Manual ini juga sebagai
Moswaren
basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas
Palengaan.
1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran umum
Nama Puskesmas : PUSKESMAS PALENGAAN
Alamat : Jl. Raya palengaan ,desa palengaan Laok kecamatan
Palengaan
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang
kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi
promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
melalui UKM dan UKP.
1) Kondisi wilayah
a) Kondisi geografis
2
Luas Wilayah kerja Puskesmas Palengaan adalah 88 Km
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Pegantenan.

 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Larangan.
 Sebelah Barat berbatsan dengan Kecamatan Sampang
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Proppo.
Secara administratif KecamatanPalengaan terdiri dari 12 Desa yaitu
:
No. Desa Luas (Ha)
1 Palengaan Laok 1.299.715
2 Palengaan Daya 1.579.755
3 Rombuh 465.595
4 Kacok 338.275
5 Potoan Laok 264.805
6 Potoan Daya 467.985
7 Panaan 300.085
8 Angsanah 517.200
9 Akkor 356.745
10 Larangan Badung 726.105
11 Rekkerrek 1.524.745
12 Banyupelle 1.004.610
Jumlah Desa = 12 8.845.620

Moswaren
Peta 1 Wilayah Kerja

Puskesmas Palengaan
Luas wilker : 88 km²

Jml desa
b) Data :Demografi
12
Jml KK : 24.156
Jml penduduk : 105.360
c) Gambaran Khusus
Puskesmas Palengaan yang merupakan Unit Pelaksana

Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan terletak di
Kecamatan Palengaan, tepatnya Jl.Raya Palengaan . Dalam upaya
memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat,
Puskesmas Palengaan dibantu sub-sub pelayanan yang tersebar
antara lain :
No Sarana Kesehatan Jumlah

1. Puskesmas Rawat Inap 1
2. Ponkesdes 2
3. Polindes 16
4. Posyandu Balita 85
5. Posyandu Lansia 20
6. Poskestren 2
7. Pusling 1
Moswaren
8. Rumah dinas Dokter 1
2) Keadaan Sarana
Prasarana
a) Puskesmas Palengaan memiliki fasilitas fisik berupa bangunan

permanen.
b) Loket Pendaftaran
Manual Mutu Puskesmas Palengaan 2019
c) Kasir
d) Poli Umum
e) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) & Poli KB (Keluarga

Berencna)
f) Poli Gigi
g) Klinik Sanitasi
h) Laboratorium
i) Apotik
j) IGD (Instalasi Gawat Darurat)

k) Ruang Kepala Puskesmas
l) Ruang PROMKES
n) Data Peran Serta Masyarakat

Data Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) tahun 2018)
 Jumlah UKBM UPT Puskesmas Palengaan
UKBM
No Desa
Posyandu Poskesdes Polindes
1. Palengaan Laok 12 - 2
2. Palengaan Daya 11 - -
3. Rombuh 4 1 -
4. Kacok 5 - -
5. Potoan Laok 3 - -
6. Potoan Daya 4 - -
7. Panaan 5 1 -
8. Angsanah 7 - -
9. Akkor 5 - -
10. Larangan Badung 10 - -
11. Rekkerrek 12 - -
12. Banyupelle 7 - -
JUMLAH 85 2 2
 Tingkat Perkembangan Posyandu

Strata Poskesdes
No Desa Jumlah
Pratama Madya Purnama Mandiri
1. Palengaan Laok - 8 4 - 12
2. Palengaan Daya 2 6 3 - 11
3. Rombuh 3 1 - - 4
4. Kacok - - 5 - 5
5. Potoan Laok - 2 1 - 3
6. Potoan Daya - 3 1 - 4
7. Panaan - 4 1 - 5
8. Angsanah - - 7 - 7
9. Akkor - 3 2 - 5
10. Larangan
1 9 - - 10
Badung
11. Rekkerrek 3 4 5 - 12
12. Banyupelle 7 - - - 7
JUMLAH 16 40 29 - 85
 Data Penduduk dan Sasaran

Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Palengaan
tahuan 2018 sebagai berikut:
Jumlah Penduduk
No Desa Dusun Jumlah KK Total
Pria Wanita
1 Palengaan
10 3.999 6.962 7024 13.986
Laok
2 Palengaan
11 3.986 6.395 6.857 13.252
Daya
3 Rombuh 4 1.236 1.667 1.713 3.380
4 Kacok 5 1.373 2.388 3.094 5.482
5 Potoan Laok 3 712 2.396 1.859 4.255
6 Potoan Daya 4 1.013 5.789 3.545 9.334
7 Panaan 5 1.106 6.024 3.519 9.543
8 Angsanah 7 1.100 2.673 3.061 5.734
9 Akkor 5 1.053 2.011 2.249 4.260
10 Larangan
10 2.833 5195 5253 10448
Badung
11 Rekkerrek 11 3.233 7.265 7.746 15.011
12 Banyupelle 8 2.512 5.785 6.077 11.862
 Data Sekolah
Data jumlah sekolah di wilayah kerja puskesmas
Palengaan tahun 2016 sebagai berikut:
No Pendidikan Jumlah
1 TK 19
2 SD/MI 37 / 11
3 SLTP/MT 2/4
4 SMU/MA -/2
5 PONPES 27
 Data Kesehatan Lingkungan

Kecamatan Palengaan memiliki potensi sumber daya

alam yang masih baik di sektor pertanian, peternakan,
perindustrian, perdagangan dan jasa. Sektor pertanian
tanaman pangan cukup potensial untuk dikembangkan
terutama pada komoditas padi dan jagung di Kecamatan
Palengaan. Sedangkan untuk jenis komoditas lain seperti
kacang-kacangan dan tembakau banyak. Pada sektor
sektor peternakan yang paling menonjol di Kecamatan
Palengaan adalah peternak sapi untuk dijadikan sapi
potong maupun sapi hias yang mana jenis sapi
merupakan ras Madura. Selain sapi, terdapat juga
beberapa penduduk yang menjadi peternak ayam untuk
dijual sebagai ayam potong maupun ayam petelur. Untuk
sektor industri, rumah tangga merupakan industri yang
ada di Kecamatan Palengaan. Salah satunya adalah
industri rumah tangga kacang goreng. Pada sektor
perdagangan dan jasa merupakan sektor paling banyak
yang ada di Kecamatan Palengaan. Untuk sektor
pedagangan mulai dari bidang pakaian, elektronik hingga
bangunan ada di kecamatan Palengaan.
o) Sarana Peralatan Medis Dan Non Medis

Tabel 2 Sarana Peralatan Medis dan Non Medis
Kondi
si Tida
No Jenis Alat Jumlah Berfungs k
I KIA set i
 Phantom KB 3 √ -
 Kantong Persalinan 1 √ -
 Kom Besar 1 √ -
 Nierbekken 1 √ -
 Forsep Sponge Foster 9,5 2 √ -
 Forsep Scheuder Tenakulum 2 √ -

10Jarum Implan 2 √ -
 Sonde Uterus 2 √ -
 Penjepit Porsio 2 √
 Klem Tali Pusat 2 √
 Handle No. 3 1 √
 Cateter Logam 1 √
 IUD Stering Retiever 2 √
 Klem Penjepit Implan 1 √
 Bak Instrumen 1 √ -
 Bak Instrumen KB 1 √ -
 Spekulum cocor bebek uk. S, M 10 √ -
II Laboratorium
&L set
 Rak Tabung 2 √ -
 Tempat sampah 2 √ -
 Tabung Kaca Pakuntener 10 √ -
 HIV set 20 √ -
 Mikroskopis 1 √ -
 Mikro Pipet 1 √ -
 Pewarna Zn 1 √ -
 Kaca Slide 225 √ -
 Boks Dahak 100 √ -
 RDT 50 √ -
 Blood Lanset 20 √ -
 Rak Slide 1 √ -
 Pen Lanset 1 √ -
 Pingset 1 √ -
 Kom 1 √ -
 Stop Watch 1 √ -
 Sudip Lidah Logam Panjang 12 1 √ -

cmGelas Beker 500 ml 1 √ -
 Botol Pencuci 1 √ -
 Corong Kaca 1 √ -
 Erlen meyer gelas 500 ml 1 √ -
 Gelas Pengukur 100 cc 1 √ -
 Hemostito meter set 1 √ -
 Kaca Preparat 1 √ -
 Kaki tiga 12 cm 1 √ -
 Kawat ABS 16x16 1 √ -
 Kertas Laksmus (isi 100 lbr) 1 √ -
 Kertas Lensa (isi 100 lbr) 1 √ -
 Kertas Saring (isi 100 lbr) 1 √ -
 Penjepit Tabung 1 √ -
 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 1 √ -
 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 1 √ -
 Pipet Tetes 1 √ -
 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 √ -
 Rak Tabung Reaksi 1 √ -
 Sikat Tabung Reaksi 1 √ -
 Westegren 1 √ -
 Tabung Reaksi (12 mm) 1 √ -
 Tabung Sentrifuse tanpa 1 √ -
 Urino Meter
berskala 1 √ -
 Gunting Bedah Standar Lurus 1 √ -
 Pinset Anatomi 1 √ -
 Semprit ipodermik 5 cc 1 √ -
 Tabung/Pipa Kapiler 1 √ -
 Baki Logam Tempat Steril 1 √ -

 Botol tetes 60 cc 1 √ -
 Lampu Spiritus 150 cc 1 √ -
 Tourniquet Karet 1 √ -
 Ose 1 √ -
 Retutor 1 √ -
 Centrifuge 1 √ -
III Poli Klinik Set √ -
 Tensimeter 1 √ -
 Stetoskop 1 √ -
 Thermometer 1 √ -
 Timbangan Dewasa 1 √ -
 Ukuran Tingi Badan 1 √ -
IV IGD √ -
 Kursi Roda 1 √ -
 Tempat Sampah Medis 1 √ -
 Tempat Sampah non Medis 1 √ -
 Kom 2 √ -
 Minor Set 1 √ -
 Sterilisator 1 √ -
 Autoclava 1 √ -
 Objin Bed 1 √ -
 Tromol KasaTromol Kapas 2 √ -
 Tempat Korentang 1 √ -
 Bak Instrumen 2 √ -
 Tiang Sampiran 1 √ -
 Brangkar 1 √ -
 Tiang Infus 1 √ -
p) Sarana Transportasi
Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas palengaan
terdiri dari 2 unit kendaraan roda empat dan 8 Kendaraan
Roda Dua
3) Keadaan Sumber Daya

Sumber daya manusia di Puskesmas Palengaan terdiri atas :
Tabel 3 Ketenagaan
No Ketenagaan Jumlah
1. Kepala Puskesmas 1
2. Ka. Subbag . TU 1
3. Dokter Umum 2
4. Dokter Gigi 1
5. Bidan :
- PNS 19
- PTT 3
6. Perawat :
- PNS 7
- PTT 3
7. Administrasi 11
8. Sanitarian 1
9. Pelaksana Gizi 1
10. Analisis Lab 1
11. Asisten Apoteker 1
12. Kes. Masyarakat 1
13. Promotor Non PNS 1
14. Sukwan / Kontrak Lain2 47
4) Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir

Tabel 4 Data Pegawai dan Pangkat Terakhir Puskesmas

Palengaan
NO PANGKAT/
NAM N GOL. PEND. JABATAN
1 Supriyono,AAmk 19740413
I Penata
RUANG/ III c D III Kepala
2 dr. Erlina Simbolon 1984062220150
199503 1 003 Penata / IIIb S1 Dokter
3 drg. Ella Pratiwi Purba 32001 - S1 Dokter
Umum Gigi
4 Ferdinanda Saman, 1978212 100502 Penata / III c D III Bendahara
5 Marike
AMK Mariani Way, 21981030320050
005 Penata / III c Sekretaris
6 Yohana Homer
AMK 19820707
22005 Pengatur / II c Perawat
7 Feronika Nanuru, Amd. 200605
1977090820050
2 004 Pengatur / II c D III Bidan
8 Imelda
Keb B. Bedes, Amd. 1975072920060
52002 Pengatur / IIc D III Bidan
9 Anike
Keb Kriho, 51009 Perawat
10 Hj. Fatmawati P., Amd. 1983051020120 Pengatur / II c D III Bidan
11 Eko
Keb Hardianto, AMK 1988061120120
12001 Pengatur / II c D III Perawat
12 Selfina Kambu, Amd. 11001 - - D III Bidan Desa
13 Yuyun
Keb Ike P., Amd. Keb - - D III Bidan
14 Nur Ilma, Amd. Keb - - D III Bidan
15 Mirnawati, Amd. Keb - - D III Bidan
16 Arnoldus Baru, AMK - - D III Perawat
17 Lutfi Umul Ma’rifah, - - D III Perawat
18 Dwi
AMKIndrawati, AMK - - D III Perawat
19 Ns. Suhartaty,S.Kep - - S1 Perawat
20 Nur Anisa Sani, AMKG - - D III Perawat
21 Novi Yanti Lembang, - - S1 SKM
Gigi Gizi
22 Dian
SKM Syahreni, AMK - - D III Perawat
23 Nurlaila Laga, S. Farm, - - S1 Apoteker
Apt
24 Johan Arif Prayitno, - D III Kesling
25 Yogi
AMKL Prayogo - - SMK IT/ADMIN
26 Yayuk Purwati - - S1 Honorer
b. Visi
Terwujudnya masyarakat Palengaan yang mandiri untuk hidup sehat

2025.
c. Misi
1) Meningkatkan upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit;

2) Mendorong kemandirian hidup sehat bagi perorangan, keluarga,
masyarakat untuk ber-PHBS;
3) Memelihara dan meningkatan kesehatan perorangan, keluarga,
masyarakat beserta lingkungan;
4) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang memenuhi
standart, bermutu, merata dan terjangkau;
d. Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Palengaan adalah sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas
sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan
fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang
diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaiakan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor
lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan
dan upaya kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia

puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi

terhadap akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan;
dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan
masyarakat termasuk dukungan terhadap sistem
kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP

tingkat pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang
untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas,
dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip
koordinatif dan kerjasama inter dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
mutu dan akses pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya;
dan
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis
dan sistem rujukan.
1) Struktur Organisasi Puskesmas
Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas Palengaan

Kabupaten Sorong Selatan
e. MOTTO
“Kepuasan anda adalah Kebahagiaan Kami“

f. Tata Nilai
1) Profesional :
Karyawan puskesmas bertekad untuk memberikan pelayanan
yang profesional yaitu dengan bekerja sesuai Standart
Operasional Prosedur (SOP), bisa diukur dengan audit internal.
2) Unggul :
Karyawan Puskesmas bertekad unggul dalam segala bidang
dengan cara berupaya mewujudkan sasaran mutu Puskesmas
Palengaan, bisa diukur dengan pencapaian sasaran mutu
Puskesmas Palengaan (PKP dan SPM).
3) Simpatik :
Karyawan Puskesmas selalu bersikap 5S (Senyum, Salam, Sapa,
Sopan, Santun) dan selalu membuat pasien puas, bisa diukur
dengan kepuasan pelanggan.
4) Partisipatif :
Karyawan Puskesmas berperan aktif dalam peningkatan kinerja
Puskesmas serta selalu melibatkan masyarakat dalam upaya
peningkatan mutu Puskesmas, bisa diukur dengan pertemuan
pihak terkait (Linsek, MMD)
5) Amanah
Karyawan Puskesmas selalu amanah dalam memberikan
pelayanan dengan cara transparan dan tidak diskriminatif (tidak
membedakan status sosial), bisa diukur dengan dengan
pemberian informasi secara terbuka (papan informasi).
2. KEBIJAKAN MUTU
Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan

mutu secara terus menerus dengan pelayanan Ramah , Cepat ,
Tepat ,Aman dan Kemudahan mendapatakan Informasi
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
Gambar 1. Sistem Manajemen Mutu (SMM) dengan pendekatan Model

Pendekatan Proses
Manual Mutu ini menjelaskan mengenai kriteria dan metode

pengukuran untuk memastikan masing-masing proses tersebut
dilaksanakan dan dimonitor dengan efektif, termasuk apabila proses
tersebut dilakukan oleh pihak ketiga.
Puskesmas memastikan bahwa sumberdaya (termasuk informasi)

yang diperlukan untuk melaksanakan dan memonitor proses tersebut
terpenuhi.
Hasil monitor digunakan untuk mengukur, mengevaluasi dan

melakukan tindak lanjut dalam rangka meningkatkan pelaksanaan
proses tersebut secara terus menerus.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di puskesmas

Palengaan, lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar
persyaratan akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri atas :
1. Pelayanan Dalam Gedung

 Pendaftaran
 IGD
 Poli Umum
 Poli Gigi
 PROMKES
 Klinik Sanitasi
 Poli KIA
 Poli KB
 Klinik Gizi
 Poli Penyakit Menular terdiri dari : Kusta dan TB.
 Persalinan dan Nifas
 Apotik
 Laboratorium
2. Pelayanan Luar Gedung

 Upaya Promosi Kesehatan
 Upaya Kesehatan Lingkunan

 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
 Upaya Gizi
C. . TUJUAN
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas

Palengaan dalam membangun system manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) maupun Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah :
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina
Upaya Kesehatan Dasar
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Tahun 2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
tingkat Pertama diterbitkan oleh oleh Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
Tabel 5 Istilah dan Definisi Operasional
NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL

1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam suatu
kegiatan
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah
2. Efektifitas ditentukan.
Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang

3. Efisiensi
4. Kebijakan Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi/institusi
mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh puncak manajemen.
5. Kepuasan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan kinerja
pelanggan atau
hasil yang dirasakan selama memakai prodak atau jasa
6. Koreksi Pembetulan atau
dibandingkan perbaikan
dengan segi harapannya.
7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan medis
8. Pedoman mutu Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai standar.
9. Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan puskesmas.
10. Perencanaan Perencanaan program manajemen untu penerapan system
mutu manajemen
11. Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
12. Proses mendukung

Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang dapat
Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan

13. Rekaman sudah
14. Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
15. Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses.
16. Tindakan Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan.
korektif
17. Tindakan Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan.

preventif
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menetapkan,
mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses
yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai
Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Palengaan dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan
proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor,
dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA
(Plan, Do, Cek/Study, Action)
Puskesmas merupakan salah satu tempat lerja yang memiliki resiko terhadap
keselamatan dan kesehatan kerja baik pada SDM fasyankes, pasien, pendamping
pasien pengunjung, maupun masyarakat disekitar fasyankes , potensi bahaya
keselamatan dan kesehatan kerja di fasyankes meliputi bahaya
fisik,kima,biologi,ergonomic,psikososial dan bahaya kecelakaan kerja. Puskesmas
wajib melakukan segala bentuk upaya pencegahan penyakit, peningkatan
kesehatan, penanganan penyakit dan pemulihan kesehatan pada pekerja
Tekanan-tekanan dari perubahan pola penyakit infeksi nosokomial dan pergeseran

resiko ekonomik yang harus ditanggung rumah sakit mengharuskan upaya yang
sistematik dalam penggunaan infeksi nosokomial, dengan adanya Tim Pengendalian
Infeksi dan profesi yang terlatih untuk dapat menjalankan program pengumpulan
data, pendidikan, konsultasi dan langkah-langkah pengendalian infeksi yang terpadu.
Keberhasilan program pengendalian infeksi nosokomial dipengaruhi oleh efektivitas
proses komunikasi untuk menyampaikan tujuan dan kebijakan pengendalian infeksi
tersebut kepada seluruh karyawan rumah sakit baik tenaga medis maupun non
medis, para penderita yang dirawat maupun berobat jalan serta para pengunjung
rumah Puskesmas Palengaan.
Puskesmas Palengaan memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk
sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin
dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses
dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam
mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan

memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen

Mutu dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk:
1. Manual Mutu
2. Prosedur Kerja
3. Instruksi Kerja
4. Dokumen pendukung
Gambar 2.1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu
b. Manual Mutu
1) Manual Mutu ini dibuat oleh Tim Mutu dan disiapkan oleh Penanggung
Jawab Mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan oleh
Penanggung Jawab Mutu.
2) Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dengan otoritas yang
cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawab dan melaporkan
hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.
3) Manual Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur
pengendalian dokumen.
4) Manual ini akan ditinjau ulang tiga tahun sekali untuk
penyesuaian/perbaikan.
Manual mutu ini berisikan profil dan kegiatan pelayanan kesehatan di
Puskesmas Palengaan secara keseluruhan, penjelasan job description dan
penjelasan materi yang berhubungan dengan standar akreditasi Puskesmas.
B. Pengendalian Dokumen
Prosedur pengendalian dokumen di UPT puskesmas Palengaan harus ditetapkan oleh
kepala puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh Pelayanan di puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.

Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang sudah ada di puskesmas
Palengaan. Bila dokumen sudah ada maka dapat diidentifikasikan dokumen
tersebut masih efektif atau tidak, bila hasil sel fassesment atau identifikasi ternyata
dokumen belum ada maka akan di lakukan pengadaan terhadap kebutuhan
dokumen tersebut.
Jenis dokumen di puskesmas Palengaan :
a. Dokumen Asli.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas. Dokumen induk
disimpan di sekretariat akreditasi dan diberi stempel “ASLI”.
b. Dokumen terkendali
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap Pelayanan/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
Merupakan dokumen induk yang di foto copy. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”. Manual Mutu dengan status dokumen
“Terkendali” diberi cap “TERKENDALI”.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insindentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.
Kepala Tata Usaha (KaTU) Puskesmas Palengaan, Manajemen representatif/
Penanggung Jawab Mutu, sekretataris akreditasi, ketua pokja 1-3, ketua bab 1-9
serta pelaksana kegiatan puskesmas bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi puskesmas

Palengaan dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau Pelayanan kerja
disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi.
b. Fungsi pengendalian dokumen puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau Pelayanan kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar Pelayanan.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh kepala
puskesmas Palengaan
3. Pengesahan dokumen
Dokumen yang sudah dibuat oleh Pelayanan pelaksana di ajukan ke tim
pengendalian dokumen atau sekretariat tim akreditasi untuk diteliti apakah
sudah betul atau belum kemudian disahkan oleh kepala puskesmas.
4. Sosialisasi
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pengelola dokumen.
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu/tim akreditasi
sebagai petugas pengelola dokumen.
a. Penomoran dokumen.
Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan Kepala Puskesmas, dengan
ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan
tata naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan
penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
5) Penomoran surat keputusan.
Contoh : 445/A.I/ …./432.302.06/ 2017
445 adalah kode Puskesmas;
A adalah kode Pokja I;
B adalah kode Pokja II; dan

C adalah kode Pokja III;
I adalah kode Bab ;
… adalah nomor urut surat keluar;
432.302.6 adalah kode Dinas Kesehatan dan Puskesmas Palengaan
2017 adalah tahun dibuat surat keputusan tersebut.
6) Penomoran standar operasional prosedur (SOP).
Contoh : 445/A.I/ …./432.302.6/2017
445: adalah kode Puskesmas;
A : adalah kode Pokja I;
B : adalah kode Pokja II;
C : adalah kode Pokja III;
I adalah kode Bab; dan seterusnya
… adalah nomor urut surat keluar;
432.302.6 adalah kode Dinas Kesehatan dan Puskesmas Palengaan
2017 adalah tahun dibuat surat keputusan tersebut
b. Pemberlakukan dokumen.
Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen diberlakukan atau mulai
berlaku sesuai jenis dokumen :
1) Kebijakan: dokumen mulai berlaku sesuai tanggal penerbitan dokumen
pada bagian paling bawah dokumen dan sudah ditanda tangani oleh
kepala puskesmas.
2) Standar operasional prosedur (SOP): dokumen mulai berlaku sesuai
tanggal berlaku dokumen pada bagian pertama dokumen pada kotak
yang tersedia dan sudah ditandatangani oleh kepala puskesmas.
c. Distribusi.
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
Pelayanan upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata
usaha puskesmas sesuai tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk Pelayanan kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh Pelayanan kerja lainnya.
4) Puskesmas Palengaan belum mempunyai e-file untuk mendistribusikan
dokumen, namun apabila sudah mempunyai e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur kewenangan
otoritas disetiap Pelayanan kerja, sehingga mengetahui batas

kewenangan dalam membuka file.
5) Menarik dokumen lama apabila terdapat dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
7) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
d. Penyimpanan dokumen.
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat ruang dokumen puskesmas, sesuai
dengan ketentuan di puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen
yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai methode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing Pelayanan upaya
puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka Pelayanan kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat ruang dokumen atau bagian di Pelayanan kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim dokumen dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
dokumen asli tetap disimpan dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di puskesmas.
3) Dokumen di Pelayanan kerja puskesmas harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen masuk.
5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci agar
kerahasian dokumen terjamin.
6) Dokumen diatur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.
7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja 1, 2, dan 3 serta
diurutkan sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen.
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka dilakukan penataan
dokumen dengan mengurutkan mulai dari kelompok manajemen, upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan sesuai dengan urutan
elemen penilaian serta dibuatkan daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.

a. Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan perubahan
peraturan atau kondisi lainnya.
b. Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
d. Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit dokumen
terkini.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan.
a. Identifikasi rekaman.
Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah rekaman dari
kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan.
Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertib sehingga mudah untuk
mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan.
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum dimusnahkan
atau dokumen kebijakan masih berlaku.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan. Kepala puskesmas
mewajibkan semua koordinator Pelayanan untuk :
a Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
b Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pelanggan.
c Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai
d Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
e Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
f Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Palengaan Kabupaten
Pamekasan dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Karyawan dan pimpinan khususnya Pelayanan yang terkait dengan pelanggan
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan Puskesmas. Tim
survey kepuasan pelanggan Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap
pelanggan;
b. Tim survey kepuasan pelanggan bertanggung jawab untuk
mengkomunikasikan kepada seluruh staf Pelayanan mengenai persyaratan
pelanggan;
c. Tiap Pelayanan bertanggung jawab untuk :
1) Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf Pelayanan mengenai
target/persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin
relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
 Sesuai dengan tujuan Puskesmas Palengaan
 Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu (SMM)
 Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
 Dikomunikasikan dan dimengerti dalam organisasi
 Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA /

MUTU
a. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Setiap koordinator Pelayanan berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
Pelayanannya masing - masing termasuk :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk Pelayanan kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada
Pelayanannya
5) Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
b. Sasaran Mutu
1) Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab Mutu
menentukan sasaran mutu Puskesmas dan sasaran mutu Puskesmas itu memiliki
sifat SMART.
2) Koordinator Pelayanan menetapkan sasaran mutu Pelayanan.
Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur),
Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
3) Koordinator Pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan
Pelayanan yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing Pelayanan.
4) Sasaran mutu setiap Pelayanan dipastikan terdokumentasi.
5) Sasaran mutu harus sesuai dengan kebijakan mutu.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPT Puskesmas

Palengaan serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan, yang diuraikan sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
NO INDIKATOR MUTU DEFINISI OPERASIONAL STANDAR
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS PADA AREA PRIORITAS
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
1 Unit Pendaftaran
2 Unit Rekam Medis
3 Unit pelayanan
Umum
4 Unit KIA
5 Unit Bersalin
6 Unit KB
8 Unit Laboratorium
9 Unit Gawat Darurat
10 Unit Rawat Inap
11 Unti Pelayanan P2 TB
12 Unit Pelayanan Gizi
13 Unit Kefarmasian
14 Unit Ambulance
INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JENIS
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN
1 P2 Kusta Pengobatan Kusta sesuai standar 100%
2 Imunisasi UCI desa 90%
3 P2 TB Pengobatan OAT sesuai standar 100%
4 P2 DBD Angka bebas jentik 95%
5 KB PUS dengan 4T ber KB 80%
6 Gizi Kecamatan bebas rawan gizi 100%
8 Kesling Desa stop BABS 90%
9 Lansia Capaian kunjungan lansia 56%
10 KRR Pelayanan kesehatan remaja 67%
11 Promkes PHBS 20%
12 KIA Pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) 80%
13 P2 Diare Angka penggunaan oralit 100%
14 P2 ISPA Cakupan penemuan penderita pneumonia 85%
balita
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar 100%

2 Meningkatkan komunikasi yang efektif 100%
3 Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai 100%
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
4 100%
benar, pembedahan pada pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan 90%
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh 100%
INDIKATOR SASARAN PPI
NO INDIKATOR SASARAN PPI TARGET
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100%

Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat setelah
2 100%
tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100%
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100%
5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar 90%
INDIKATOR PERILAKU PETUGAS / PEMBERI PELAYANAN KLINIS
NO TATA NILAI OBSERVASI INDIKATOR PENILAIAN SKORING
1. Profesional
2. Unggul
3. Simpatik
4. Partisipatif
5. Amanah
Indikator kinerja dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Palengaan

serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM), menurut Permenkes Nomor
43 tahun 2016.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG, DAN KOMUNIKASI

a. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pengguna layanan.
1) Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya;
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat
kepala Puskesmas dibantu oleh bagian kepegawaian;
3) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh Pelayanan kepegawaian;
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan;
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada
dalam struktur organisasi pada masing-masing Pelayanan;
6) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh
Pelayanan kepegawaian.
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Palengaan harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Pelayanan
Klinis, meliputi;
 Uraian Tugas Kepala Puskesmas (Penanggung Jawab) Manajemen Mutu
 Wewenang
- Mendelegasikan tugas kepada Ketua Tim Manajemen Mutu
 Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab secara menyeluruh tentang keputusan strategis dalam
melaksanakan sistem mutu
- Bertanggung jawab atas kelangsungan Puskesmas yang memadai
 Tugas
- Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan manajemen mutu
- Menetapkan sistem manajemen mutu secara konsisten dan berkesinambungan
- Membangun kerjasama lintas program dan lintas sektor dan masyarakat yang
memadai
 Uraian Tugas Penanggung Jawab Mutu Puskesmas

 Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua tim manajemen mutu
 Tanggung Jawab
Bertanggungjawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
 Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
selaku penanggung jawab mutu
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
 Uraian Tugas Sekretaris

 Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggungjawab
kesekretariatan akreditasi
 Tanggung Jawab
Bertanggungjawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas Sumbersari
 Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
 Uraian Tugas Tim Mutu Admen
 Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggungjawab
kesekretariatan akreditasi
 Tanggung Jawab
Bertanggungjawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi Puskesmas Sumbersari
 Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
 Uraian Tugas Tim Audit Internal

 Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan
 Tanggung Jawab
Bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
 Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal Puskesmas, meliputi : pembagian
auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada Ketua
Tim,menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di
Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari
bukti-bukti, memeriksa silang, mewawancarai audite, melakukan survei,
mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan
menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/Ketua Tim
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
 Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan

 Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai
tim survey di Puskesmas Palengaan
 Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
survey yang telah dilakukannya
 Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada Penanggung
Jawab Mutu.
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
 Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Klinis/Keselamatan Pasien

 Wewenang
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu klinis dan
keselamatanpasien yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas
 Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap Kepala Puskesmas atas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang
dilakukan di Puskesmas
 Tugas
- Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Sumbersari
- Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan
sasaran keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang
dilaksanakan oleh Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei.
- Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan pelaporan
terkait dengan KTD, KNC dan KPC.
- Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran.
- Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran.
- Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada
Kepala Puskesmas.
-
b. Struktur Tim Manajemen Mutu
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-
masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian
dokumen.
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Penanggung jawab manajemen mutu adalah seorang karyawan puskesmas yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu. Adapun yang ditunjuk sebagai penanggungjawab
manajemen mutu adalah :
Nama : dr. Karmiatus Sakdiyah
Jabatan : Dokter Umum
G. KOMUNIKASI INTERNAL
UPT Puskesmas Palengaan dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan pelayanan
dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi
internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman, surat
keputusan, meeting, briefing, konseling, dokumen-dokumen sistem manajemen mutu dan
lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
Jadwal Pelayanan
No. Jenis Kegiatan Ket.
Pelaksanaan Terkait
1. Kegiatan apel pagi Senin-kamis Semua staf
2. Pertemuan program upaya Tiap bulan Programer, Pj
UKM
3. Pertemuan rutin pelayanan 3 Bulan Semua
klinis Pelayanan, PJ
UKP
4. Pertemuan bidan Tiap bulan Bidan
koordinator dan bidan desa Koordinator
dan semua
Bidan desa
5. Pertemuan Tim Audit 6 bulan sekali Tim audit
Internal internal
6. Tim Manajemen 6 bulan sekali Tim
Risiko/PMKP Manajemen
Risiko/PMKP
7. Pertemuan Tim Survei 6 bulan, atau Tim Survei
Kepuasan dan Komplain saat ada Kepuasan dan
Pelanggan komplain Komplain
Pelanggan
9. Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali Kapus, tim
(RTM) mutu, tim
audit
10. Lokakarya mini Tiap bulan Semua staf
11. Pembinaan ke sarana 6 bulan sekali Kepala
kesehatan pendukung Puskesmas,
Bidan
Koordinator,
Petugas Obat,
Perawat,
Dokter
12. Pembinaan Perawat 6 bulan sekali Koordinator
perawat,
seluruh
perawat
Puskesmas
Palengaan
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu. Manajemen Puskesmas Palengaan memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di Puskesmas Palengaan.
B. MASUKAN (INPUT) TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali. Rapat
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan.
1) Agenda dan materi ditentukan jauh hari sebelum Rapat
Tinjauan Manajemen dilaksanakan.
2) Materi rapat disiapkan oleh Penanggung Jawab Mutu
3) Agenda rapat tinjauan manajemen mencakup antara lain
hal-hal sebagai berikut:
a) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan
b) Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil
audit mutu layanan
c) Umpan balik/keluhan pelanggan/survey kepuasan pelanggan
d) Kinerja proses/hasil pelayanan /pencapaian sasaran mutu
e) Hasil tindakan perbaikan /pencegahan
f) Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
g) Rencana perubahan/ perbaikan Sistem Manajemen Mutu
C. LUARAN (OUTPUT) TINJAUAN

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan:
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Palengaan, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Palengaan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
Puskesmas Palengaan dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang
telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Dalam hal pemenuhan kebutuhan ketenagaan di Puskesmas Palengaan, maka Kepala
Puskesmas Palengaan berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan upaya puskesmas. mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi,
aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

1. Umum
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
Penanggung Jawab Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, adanya pekerjaan baru,
teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-
kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Palengaan menetapkan suatu program pelatihan
kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi.
Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari
manajemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan. Puskesmas
Palengaan selalu memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung Puskesmas induk
2) Gedung Polindes dan Ponkesdes
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) Alat perkantoran penunjang kelancaran pelayanan pada pelanggan
2) Alat kesehatan penunjang pelayanan pengguna layanan
3) Alat transportasi (Pusling, Ambulance, Sepeda Motor)
4) Alat komunikasi (Telepon)
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;

1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Ruang tunggu
4) Musholla
D. LINGKUNGAN KERJA
Ligkungan kerja harus mendukung pelayanan pelanggan, maka Penanggung Jawab Mutu
bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya
antara lain;
1) Kegiatan keamanan
2) Kegiatan kebersihan
- Kebersihan dilakukan oleh Petugas kebersihan dan tanggungjawab masing-masing
Pelayanan
- Kegiatan Jum’at bersih yang dilakukan setiap hari Jum’at pukul 08.00 s/d 10.00 WIB
- Kegiatan menanam bunga dan penataan taman Puskesmas dilakukan bersamaan dengan
kegiatan Jum’at bersih
3) Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
Mutu)
4) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik
2. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan
3. Kegiatan pemantauan terhadap kerusakan alat kesehatan.
4. Kegiatan pemantauan terhadap alat perkantoran
5. Kegiatan pemantauan terhadap puskesmas keliling
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Kegiatan perencanaan yang baik akan mempermudah pelayanan pada masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu.
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan melakukan perencanaan yang baik, melalui
upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
c. Pelaksanaan pelayanan sesuai dengan perencanaan.
2) Kegiatan mempermudah pelayanan masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas pemantauan, inspeksi, pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program memahami secara jelas semua persyaratan yang
diminta oleh sasaran
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Palengaan
Kabupaten Pamekasan memberikan pelayanan kepada masyarakat.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Forum Komunikasi Masyarakat Peduli Puskesmas;
4. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dilakukan setelah kegiatan dilaksanakan
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan kerangka acuan kegiatan dan SOP
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana untuk posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai/mendapat pelatihan, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan
- Memiliki tenaga Bidan desa yang terlatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Palengaan Kabupaten Pamekasan dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada Pelayanan atau program terkait.
d. Hak dan kewajiban sasaran program puskesmas.
Hak sasaran program UKM:
1. Sasaran program UKM berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Sasaran program UKM berhak memperoleh hasil kegiatan UKM yang bermutu
sesuai dengan standar.
3. Sasaran program UKM berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam
kegiatan UKM.
4. Sasaran program UKM berhak mendapatkan informasi yang jelas meliputi rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan, waktu dan tempat kegiatan, perubahan jadwal
kegiatan dan hasil kegiatan.
5. Sasaran program UKM berhak menyetujui/memberikan ijin atas kegiatan UKM
yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan.
6. Sasaran program UKM berhak diikutsertakan dalam proses perencanaan program
UKM.
7. Sasaran program UKM berhak untuk dilibatkan dalam pelaksanaan evaluasi
kegiatan UKM.
Kewajiban sasaran program UKM:
1. Sasaran program UKM berkewajiban mentaati dan mengikuti prosedur
penyelenggaraan program UKM.
2. Sasaran program UKM berkewajiban untuk berperan serta aktif dalam
3. Sasaran program UKM berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkap-lengkapnya tentang kondisi kesehatan masyarakat.
4. Sasaran program UKM berkewajiban untuk membantu tenaga kesehatan dalam
4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

1) Kepuasan Pasien/Pengguna Layanan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Palengaan Kabupaten Pamekasan memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat. Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan Survey Mawas Diri ( SMD ) dan Survey Keluarga Sehat .
2) Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam pelaksanaan program
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
 Tim audit dibentuk oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pemahaman yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat

kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan menggunakan
instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi.
 Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee dan
pengamatan secara langsung (observasi).
 Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan sebagai bahan masukan
untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan program UKM dilakukan dengan
membandingkan hasil layanan dengan target indikator Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
5) Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai
Jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan indikator SPM dan PKP akan dilakukan
pembahasan oleh penanggungjawab UKM, penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan pada setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap tiga
bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun melalui PKP.
Tujuan kegiatan ini adalah untuk dicari akar permasalahannya.
6) Analisis Data
Penanggungjawab UKM dan penanggungjawab program melakukan analisis data,
setelah ditemukan permasalahan/ kendala/hambatan yang ada di program UKM
kemudian didiskusikan secara berkala bagaimana pemecahannya.
Kegiatan ini dilakukan setiap bulan melalui minilokakarya bulanan, setiap tiga
bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap akhir tahun melalui PKP.
7) Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Palengaan Kabupaten
Pamekasan akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan

upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
Penanggungjawab UKM akan melakukan monitoring dan evaluasi secara
berkelanjutan mengenai perkembangan dari pelaksanaan rencana tindak lanjut
tersebut. Apabila pelaksanaan belum maksimal maka dilakukan analisis bersama
dengan penanggungjawab dan pelaksana program untuk menemukan kendala dan
hambatannya serta disusun rencana tindak lanjutnya kembali.
8) Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Palengaan pada Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab
dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Palengaan;
7) Komplain dari pengguna layanan Puskesmas Palengaan atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
8) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari Pelayanan terkait;
9) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
10) Keluhan dari pengguna layanan Puskesmas Palengaan (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari
kotak saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan, selanjutnya
dilaporkan ke Penanggung Jawab Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
9) Tindakan Pencegahan (Preventif)
Penanggung Jawab Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Penanggung

Jawab Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara
konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu melalui kegiatan
perencanaan pelayanan klinis, baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan
peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM); yang meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis,
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM),
- Pelatihan staf secara berkala
- Orientasi bagi seluruh karyawan baru PNS/non PNS serta pemegang program
yang baru menjabat
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan klinis.
Sasaran Pengguna layanan Rawat Jalan;
- Pengguna layanan umum
- Pengguna layanan BPJS/KIS PBI/non PBI
Sasaran pasien layanan Rawat Inap:
- Pasien umum
- Pasien BPJS/KIS PBI/non PBI
b. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis
melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang
ditempelkan di tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pengguna layanan rawat jalan;
3. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal
4. Pertemuan lintas sektoral Kecamatan yang dilakukan setiap 3 bulan.
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan upaya kesehatan melalui
survey harapan program yang dilakukan setahun sekali.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Pembelian barang untuk pelayanan klinis dilakukan dengan anggaran dana dari JKN
yang berupa pembelian obat, bahan habis pakai dan reagen laboratorium. Adapun
alur pengadaan dan pembelian barang adalah:
1. Mencari di e-katalog sesuai dengan spesifikasi yang diinginkan dan disesuaikan
dengan pagu anggaran
2. Hasil pencarian di e-katalog yang sesuai di-print screen dan di print
3. Membuat pengajuan pengadaan barang ke Dinas Kesehatan (HPS, RAB dan KAK)
4. Setelah dikonfirmasi penyedia di e-katalog, menyiapkan berkas untuk kelengkapan
pembelian (surat pesanan, company profile penyedia)
5. Menunggu barang datang
6. Setelah barang datang menyelesaikan kelengkapan berkas pengadaan dan
menyelesaIkan keuangan untuk SPJ.
b. Kerjasama pihak ketiga
1) RSUD Slamet Martodirdjo Pamekasan
2) RSU Moh.Noer Pamekasan
3) RS Larasati Pamekasan
4) Laundry Bonorogo
5) Limbah medis dengan PT PRIA dalam hal pengangkutan dan pengolahan/
pemanfaatan/ pemusnahan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
6) Limbah Non Medis dengan TPST Bestari dalam pengangkutan dan pengelolaan
sampah domestik
c. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan, pedoman dan prosedur .
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai
c. Tersedianya tenaga yang sesuai/mendapat pelatihan,
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum 2 orang.
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Palengaan telah melalui pelatihan yang
dipersyaratkan;
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan melakukan validasi pelayanan klinis
yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan
dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini
termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan pelayanan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan
mulai dari proses penerimaan pasien/pengguna layanan awal, baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui ruang tindakan (UGD) serta
identifikasi pasien/pengguna layanan di ruang pelayanan. Pelayanan sampai dengan
pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pada dokumentasinya.
4) Hak dan kewajiban pasien/pengguna layanan
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menjamin bahwa pengguna layanan
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan. Selain hal tersebut,
pasien/pengguna layanan juga harus melaksanakan kewajibannya demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati.
Hak Pengguna Layanan
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan di Puskesmas.
2. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan standart pelayanan.
3. Mendapatkan informasi atas:
a) Penyakit yang diderita.
b) Tindakan medis yang akan dilakukan
c) Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan medis dan cara mengatasinya
atau alternatif lain
d) Perkiraan biaya pelayanan.
4. Meminta konsultasi medis.
5. Menyetujui atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh penyedia
layanan sehubungan dengan penyakit yang dideritanya, kecuali untuk kasus KLB
(Kejadian Luar Biasa) / Kasus yang dapat membahayakan masyarakat
6. Menyampaikan keluhan/saran/kritik
7. Memilih tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas.
Kewajiban Pengguna Layanan

1. Membawa kartu identitas resmi (KTP / KK).
2. Membawa kartu berobat:

a) Pengguna layanan BPJS / KIS harus membawa kartu BPJS / KIS
b) Pengguna layanan umum harus membawa kartu berobat
3. Membayar sesuai tarif retribusi yang telah ditentukan
4. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas
5. Mentaati aturan pelayanan.
5) Pemeliharaan barang milik pasien/pengguna layanan

Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pasien/pengguna layanan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen
atau dokumen rekam medis.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien/pengguna layanan lebih
aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan. Sistem tersebut meliputi:
1) Kajian/assesmen risiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya resiko.
Manajemen resiko dan keselamatan pasien diselenggarakan dengan tujuan untuk :
1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 6 sasaran keselamatan pasien
yang terdiri dari :
a) Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
b) Tidak terjadi kesalahan pemberian obat kepada pasien
c) Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
d) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
e) Pengurangan risiko pasien jatuh
2) Mengembangkan program keselamatan pasien di Puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi program keselamatan pasien
5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait Kejadian Tidak
Diharapakan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas
5. Peningkatan Pelayan Pencegahan Infeksi

a. Penilaian indikator kinerja klinis

Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan menggunakan instrumen/
cheklist daftar tilik dan dihitung menggunakan rumus complience rate, dimana jumlah
tindakan kepatuhan dibandingkan dengan jumlah seluruh tindakan.
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Complience rate digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap langkah-lanngkah

kegiatan dalam rangka penilaian indikator kinerja klinis
b. Penilaian sasaran
Dalam rangka implementasi Peningkatan Pelayanan Pencegahan Infeksi, pelayanan
klinis di Puskesmas Palengaan sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
PPI Terdapat sasaran atau indikator kinerja PPI , meliputi :
1) Kepatuhan petugas menggunakan APD
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap prosedur penggunaan APD
dibagi jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah, penanganan linen, penanganan alat
paska tindakan )
2) Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat setelah tindakan
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap prosedur desinfeksi dan
sterilisasi alat medis berrisiko tinggi (kritis) dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)
3) Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi
Jumlah prosentase kepatuhan prosedur pembersihan area dengan spill kit dibagi
seluruh prosedur pembersihan area dikali 100%
4) Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R
Jumlah ruangan dan halaman pelayanan yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah
seluruh ruangan/halaman Puskesmas dikali 100%
5) Pembuangan limbah benda tajam memenuhi standar
Jumlah safety box dengan jarum suntik yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
disarungkan kembali dibagi jumlah safety box yang diamati dikali 100%.
c. Pelaporan Kejadian PPI
PPI merupakan strategi preventif terhadap infeksi yang didapatkan dari Puskesmas
meliputi:
1) Edukasi pada seluruh staf rumah sakit tentang PPIRS
2) Vaksinasi dan imunisasi bila dibutuhkan .

3) Menyediakan antivirus profilaksis.
4) surveilens ILI mengenal tanda awal transmisi infeksi saluran napas akut dari
manusia ke manuasia.
5) terapi dan follow up
6) Rencanakan pertugas diperbolehkan masuk sesuai pengukuran resiko bila terkena
infeksi.
6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan menggunakan instrumen/
cheklist daftar tilik dan dihitung menggunakan rumus complience rate, dimana jumlah
tindakan kepatuhan dibandingkan dengan jumlah seluruh tindakan.
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Complience rate digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap langkah-

lanngkah kegiatan dalam rangka penilaian indikator kinerja klinis.
b. Penilaian sasaran keselamatan pasien
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di Puskesmas Palengaan sebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan
program keselamatan pasien (patients safety). Terdapat 6 sasaran atau indikator
kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Identifikasi pasien
Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien
Diukur setiap terjadi kesalahan identifikasi pasien dengan target 0%
2) Tidak terjadi kesalahan pemberian obat;
Kesalahan pemberian obat dengan target 0%.
Diukur setiap terjadi kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien yang tidak
sesuai, dapat berupa salah orang ataupun salah sediaan.
3) Tidak terjadi kesalahan lokasi pembedahan;
4) Komunikasi efektif;
Adanya buku konsultasi di ruang pemeriksaan umum jika tenaga medis tidak
berada ditempat
5) Pencegahan dan pengendalian infeksi;
Kepatuhan 6 langkah cuci tangan
6) Pengurangan resiko jatuh;

Tidak terjadi insiden jatuh pada pengguna layanan maupun karyawan

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap Pelayanan
Puskesmas Palengaan harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap Pelayanan Puskesmas
Palengaan, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden kepada atasan langsung yaitu
Penanggungjawab Pelayanan masing-masing, paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab Pelayanan masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab Pelayanan masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Palengaan, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Palengaan, waktu
maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab
Pelayanan masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa

Petunjuk/"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Palengaan;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada Pelayanan terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
d. Penerapan manajemen risiko
Setiap Pelayanan membuat identifikasi resiko untuk mencegah terjadinya KNC
(Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensial Cedera), KTC (kejadian Tidak
Cedera) dan KTD (Kejadian Tidak Diinginkan), identifikasi tersebut diterapkan
dalam pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
e. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Palengaan melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form
laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada
Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan Kepala Puskesmas Palengaan. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. Umum
Semua Pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya
yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran dianalisis untuk dilakukan
perbaikan dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja.
b. Kepuasan Pasien/Pengguna Layanan
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Palengaan Kabupaten Pamekasan memantau informasi tentang persepsi
pasien/pengguna layanan mengenai apakah Puskesmas Palengaan Kabupaten
Pamekasan telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari
pengguna tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi,
kotak kepuasan, dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei
kepuasan pengguna layanan.
c. Audit Internal
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan dilakukan audit internal secara
periodik. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan

secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan. Pelaksanaan
audit internal :
1) Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali pemahaman yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
2) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
3) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan menggunakan
instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali.
4) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana, dan
terdokumentasi.
5) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
6) Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi).
7) Penanggung jawab Pelayanan / Pelayanan yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak-lanjuti temuan audit pada bagiannya.
8) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang
telah diambil.
9) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
10) Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan sebagai bahan masukan
untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Pedoman, Kebijakan dan Prosedur Tim Audit Internal.
d. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan klinis dilakukan dengan
membandingkan kinerja di layanan dengan sasaran mutu yang ditetapkan oleh
masing-masing Pelayanan.
e. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
yang berlaku.
Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan

verifikasi dan dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh
Penanggung Jawab Mutu.
Jika ditemukan hasil yang tidak sesuai maka penanggungjawab dan pelaksana
Pelayanan/Pelayanan menindaklanjuti dengan merumuskan tindakan perbaikan
dan pencegahan sesuai dengan rekomendasi perbaikan. Penanggung Jawab Mutu
memonitoring dan mengevaluasi tindakan perbaikan dan pencegahan yang
dilakukan.
f. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai
1) Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menetapkan Ketua Tim yang
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
g. Analisis Data
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien/pengguna layanan terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
h. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan akan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan

tuntutan dari pengguna layanan.
i. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Palengaan pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis, yaitu:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Palengaan;
6) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
7) Komplain dari pengguna layanan Puskesmas Palengaan atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
8) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari Pelayanan terkait;
9) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
10) Keluhan dari pasien/pengguna layanan Puskesmas Palengaan (baik lisan
maupun tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan
pelanggan, selanjutnya dilaporkan ke Penanggung Jawab Mutu untuk mencari
penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
j. Tindakan Pencegahan
Penanggung Jawab Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Penanggung
Jawab Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Palengaan memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

dengan baik, melalui monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring
dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang diketahui oleh pelaksana, Kepala
Puskesmas, Ketua Tim Manajemen Mutu, dan Penanggung Jawab program yang meliputi ruang
lingkup ketentuan:
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Palengaan maksimal
disampaikan setiap enam bulan kepada Penanggung Jawab Mutu dengan tembusan
kepada Kasubag TU dan Kepala Puskesmas Palengaan;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (empat) hal, yaitu:
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka
c. Analisa penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap masalah dan target waktu
penyelesaian;
BAB VIII
PENUTUP
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting dan tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan telah
memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi
Sistem Manajemen Mutu juga sasaran mutu yang harus dicapai.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan sangatlah penting.
Kepala UPT
Puskesmas Palengaan
DrSitiMudrichatun,Msi
NIP.197401272002122002
DAFTAR PUSTAKA
Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Standar Puskesmas,
2013
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Kemernterian Kesehatan RI, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, 2015
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Kementerian
Kesehatan RI, Standar Akreditasi Puskesmas, 2014
Kesehatan RI, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, 2014
Kesehatan RI, Pedoman Survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, 2014
Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, 2014

Manual Mutu Edit Puspa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Edit Puspa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas 2015

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Pegantenan.

2 Palengaan Daya 1.579.755

5 Potoan Laok 264.805

6 Potoan Daya 467.985

10 Larangan Badung 726.105

Jumlah Desa = 12 8.845.620

Peta 1 Wilayah Kerja

Luas wilker : 88 km²

Puskesmas Palengaan yang merupakan Unit Pelaksana

No Sarana Kesehatan Jumlah

a) Puskesmas Palengaan memiliki fasilitas fisik berupa bangunan

e) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) & Poli KB (Keluarga

j) IGD (Instalasi Gawat Darurat)

k) Ruang Kepala Puskesmas

n) Data Peran Serta Masyarakat

 Tingkat Perkembangan Posyandu

 Data Penduduk dan Sasaran

 Data Kesehatan Lingkungan

Kecamatan Palengaan memiliki potensi sumber daya

o) Sarana Peralatan Medis Dan Non Medis

 Baki Logam Tempat Steril 1 √ -

3) Keadaan Sumber Daya

4) Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir

Tabel 4 Data Pegawai dan Pangkat Terakhir Puskesmas

Terwujudnya masyarakat Palengaan yang mandiri untuk hidup sehat

1) Meningkatkan upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit;

6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia

8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP

Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas Palengaan

“Kepuasan anda adalah Kebahagiaan Kami“

Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan

3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Gambar 1. Sistem Manajemen Mutu (SMM) dengan pendekatan Model

Manual Mutu ini menjelaskan mengenai kriteria dan metode

Puskesmas memastikan bahwa sumberdaya (termasuk informasi)

Hasil monitor digunakan untuk mengukur, mengevaluasi dan

Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di puskesmas

1. Pelayanan Dalam Gedung

2. Pelayanan Luar Gedung

 Upaya Kesehatan Lingkunan

Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Tabel 5 Istilah dan Definisi Operasional

NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL

Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang

11. Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau

12. Proses mendukung

Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu kegiatan

17. Tindakan Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan.

Tekanan-tekanan dari perubahan pola penyakit infeksi nosokomial dan pergeseran

Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan

1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen

Gambar 2.1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.

secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi puskesmas

B adalah kode Pokja II; dan

otoritas disetiap Pelayanan kerja, sehingga mengetahui batas