PEDOMAN MANUAL MUTU

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Manual mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Waipare Kecamatan Kangae. Semua ketentuan dan persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam manual mutu merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas. Sistem manajamen ini mulai berlaku April 2017.
Puskesmas mengecualikan klausal 7.3 tentang desain dan pengembangan manual
mutu ini berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
no.128/KEPMENKES/II/2004, tentang Kebijakan Dasar Puskesmas sehingga
Puskesmas tidak memiliki tanggung jawab dalam menjalankan desain dan
pengembangan dalam pelayanan, meskipun demikian pengecualian ini tidak
kemampuan dan tanggung jawab untuk menyediakan pelayanan rawat jalan sesuai
dengan persyaratan konsumen dan peraturan yang berlaku.
1, Profil organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas

Nama Puskesmas : Puskesmas Waipare

Alamat :

Secara administrasi Puskesmas Waipare terletak di Desa Watumilok Kecamatan

Kangae merupakan sentral pelayanan kesehatan yang melayani 2 wilayah
Kecamatan yaitu Kecamatan Kangae dan Kecamatan Kewapante dengan batas-
batas wilayah pelayanan sebagai berikut :

Utara : Laut Flores

Selatan : Desa Wolokoli wilayah pelayanan Puskesmas Bola

Timur : Desa Waibleler wilayah pelayanan Puskesmas Waigete

Barat : Kelurahan Waioti wilayah pelayanan Puskesmas Beru

Jumlah desa pelayanan kesehatan pada Puskesmas Waipare mencakup 17 Desa

dengan rincian sebagai berikut

Kecamatan
No.
Kangae Kewapante
1. Desa Teka Iku Desa Waiara
2. Desa Mekendetung Desa Namangkewa
3. Desa Blatattin Desa Geliting
4. Desa Kokowahor Desa Kopong

1
5 Desa Watumilok Desa Seusina
6 Desa Tanaduen Desa Wairkoja
7 Desa Watuliwung Desa Umagera
8 Desa Habi Desa Iantena
9 Desa Langir

Dari 17 desa yang menjadi cakupan pelayanan Puskesmas Waipare secara

demografi, pelayanan Puskesmas Waipare menjangkau 31.256 jiwa yang terdiri
dari Laki-laki sebanyak 14.658 jiwa dan perempuan sebanyak 16.728 jiwa.
Data Desa Luasnya di Wilayah Kecamatan Kangae
N Desa Luas Jumlah Jlh Jlh Rata
O wilayah penduduk KK jiwa/KK
(km)
1 Langir Dsn RW RT
2 Habi
3 Tekaiku
4 Watuliwung
5 Tanaduen
6 watumilok
7 Kokowahor
8 Mekendetung
9 Blatatatin
Jumlah
Sumber; Profil kecamatan Kangae

Data Desa Luasnya di wilayah Kecamatan Kewapante

N Desa Luas Jumlah Jlh Jlh Rata
O wilayah penduduk KK jiwa/KK
(km)
1 wairkoja Dsn RW RT
2 Umagera
3 Iantena
4 Kopong
5 Seusina

2
6 Geliting
7 Namangkewa
8 Waiara
Jumlah
Sumber Profil Kecamatan Kewapante

Data keadaan sampai akhir 2016 UPT Puskesmas Waipare memiliki sarana
pendukung fasilitas kesehatan Upaya kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
maupun kadernya yang mampu memberikan jenis pelayanan
Promotif,Preventif,Kuratif dan Rehabilitasi. Data selanjutnya terlihat pada table
berikunya
Data UKBM Kecamatan Kangae
No Desa Polindes Poskesdes Posyandu Jlh Kader Posyandu
Balita Posy.balita Lansia
1 Langir 1 5 25
2 Habi 1 3 15
3 Tekaiku 1 3 15
4 Watuliwung 1 4 20
5 Tanaduen 1 3 15
6 watumilok 3 15
7 Kokowahor 1 4 20
8 Mekendetung 1 5 25
9 Blatatatin 1 4 20
Jumlah 8 35

Data UKBM Kecamatan Kewapante

No Desa Polindes Poskesdes Posyandu Jlh Kader Posyandu
Balita Posy.balita Lansia
1 Wairkoja 1 3
2 Umagera 1 3
3 Iantena 1 3
4 Seusina 1 3
5 Kopong 1 3
6 Geliting 1 3
7 Namangkewa 1 4
8 Waiara 1 4
26

Dari aspek ketenagaan UPT Puskesmas Waipare saat ini memiliki .

Sesuai standar Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang ketenagaan

3
Puskesmas. Data Staf UPT Puskesmas waipare selengkapnya terlihat pada tabel
di bawah ini

Data Kepegawaian UPT Puskesmas Waipare

No Jenis SDM Status Kepgawaian

PNS PTT Sukar Total
ela
1 Dokter Umum 2 2
2 Dokter Gigi 1 2
3 Sarjana Psikologi klinis 1 2
4 S1 Keperwatan Ners 1 2 3
5 D3 Kebidanan 13 7
6 Strata I Kesehatan Masyarakat 1 1 2
7 D3 Keperwatan 4
8 Perawat Gigi 1 1
9 Analis Kesehatan 1 1 2
10 Nutrisionis 3 1 4
Strata I Farmasi 1 1
Asisten Apoteker 1 1
D3 Rekam Medik 1 1
D3 Sanitarian 1 1
SPK 11( 8 org 11
IBEL)
SPPH 1 1
D1 Kebidanan 9 2 11
Sopir 1 1
Administrasi 1 1
D3 Kebidanan TKS Desa
S1 Keperawatan Ners TKS Desa
D3 Keperawatan TKS Desa
Sumber data Profil Pskesmas 2016
Dalam menjalankan peran dan fungsinya sebagai Puskesmas induk UPT
Puskesmas waiapre didukung jejaring dibawahnya

1). 7 Puskesmas Pembantu :

Puskesmas Pembantu Habi
Puskesmas Pembatu Watuliwung
Puskesmas Pembatu Ili
Puskesmas Pembantu Mekendetung
Puskesmas Pembantu Bei

4
 Puskesmas Pembantu Moro

b. Visi Puskesmas Waipare

Puskesmas dengan pelayanan prima, terjangkau dan bermutu menuju
masyarakat sehat Mandiri dan berkualitas
c. Misi Puskesmas Waipare
1. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit
2. Meningkatakan sarana dan prasarana ynag mengutamakan peningkatan
pelayanan
3. Meningkatakan kualitas kapasitas tenaga kesehatan melalui program
pengembangan diri yang berkelanjutan
4. Mendorong terwujudnya kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
5. Meningkatakan penjangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
d. Struktur Organisasi
1) Kepala Puskesmas :
2) Kasubag Tata Usaha :
Membawahi : Sistem Informasi Puskesmas, Kepegawaian, Rumah
Tangga dan Keuangan
3) Penanggung jwab UKM esensial dan keperawatan kesehatan
masyarakat
Pelayanan Promosi Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA-KB
Pelayanan Gizi UKM
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
4) Penanggung jawab UKM pengembangan
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan Keehatan Tradisional dan Komplementer
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehtan Kerja
Pelayanan Klinik VCT
5) Penangungg jawab UKP
Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelaynan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
Pelaynan Gawat darurat
Pelaynan Gizi yang bersifat UKP
Pelayanan Persalinan

5
 Pelaynanan Kefarmasian
Pelaynan Laboratorium
Pelayanan Fisio Therapi
6) Penanggung jawab Jejaring Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan
kesehatan
Puskesmas Pembantu
Puskesmas Keliling
Bidan Desa
Jejaring fasilitas pelayanan Kesehatan
e. Motto :
T : Tertib: Menjalankan tugas sesuai peraturan pemerintah dan profesi
E : Empati : Berpihak pada semua yang membutuhkan pelayanan
R : Ramah : Pelayanan yang diberikan dengan kerelaan dan ketulusan
A : Aman : Pelanggan dan petugas semua merasa aman dan Nyaman
T : Terbuka : Ada keterbukaan antara pelanggan dan petugas
A : Aksi : Melakukan dengan upaya Promosi,Preventif,Curatif dan
rehabilitasitif
I : Integrasi :Dilakukan oleh lintas program dan lintas sektor
f. Tata Nilai
Totalitas : bahwa pelayanan mengedepankan segenap kemampuan
yang dimiliki baik secara individu (Pengetahuan,sikap dan perilaku)
maupun kerja tim (harmonis,Efektifitas dan efisien) serta diperketat
dengan adanya supervise monitoring dan evaluasi secara berkala.
Dedikasi :
Bertanggung jawab: melakukan tindakan harus secara profesional
Kerja sama : pelayanan dilakukan dengan integrasi semua
program baik secara perorangan maupun kelompok
Saling Menghargai : tidak ada yang lebih hebat kita memiliki satu
tujuan kerja
2. Kebiajakan Mutu
Kami berkomitmen bahwa :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Waipare
berkomitmen untuk mengutamakan mutu secara menyeluruh untuk
kepuasaan pelanggan dan meraih kepercayaan pelanggan.
b. Menjadikan Budaya Mutu sebagai landasan dalam memberikan jasa
pelayanan kesehatan yang mampu memenuhi kebutuhan pelanggan dan
mampu merespon harapan pelanggan.
c. Puskesmas Waipare mengembangkan dan menerapkan sistem manajemen
sesuai standart ISO 9001:2008 untuk mengelola proses-proses pelayanan
kesehatan dan meningkatkan kinerjanya.
3. Proses Pelayanan :

6
 Pelayanan di UPT Puskesmas waipare terdiri dari 3 (tiga) kegiatan Yaitu
Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Penyelenggraan Upaya kesehatan Perorangan (UKP)
3.1.Penyelnggaran Pelayanan Manjemen
3.1.1. Penyelenggraan Tata Usaha dan Kepegawaian
1).Pengusulan kenaikan Pangkat, kenaikan gaji berkala
dilakukan berdasarkan kebutuhan pegawai yang akan
mengusulkan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala.
2), Kegiatan surat menyurat baik secara internal Puskesmas
maupun lintas sector, Dinas Kesehtan maupun jejaring lainya.
3.1.2. Penyelenggaraan pengorganisasian meliputi
1), Melaksanakan Pertemuan secara berkala Puskesmas berupa :
a), Lokakarya Mini Bulanan Puskesma setiap tanggal 30
dalam bulan berjalan.
b). Pertemuan Tim Manajemen resiko setiap 3 bulan
minggu ke 3 (tiga) bulan berjalan.
c). Pertemuan Tim Survei Kepuasan Pelanggan dan
complain pelanggan setip hari jumaad kalau ada
complain yang luar biasa dan rutinya setiap minggu ke
3 dalam bulan,
d). Pertemuan Tim Manajemen Mutu setipa 3 Bulan
minggu ke 4 (empat) bulan berjalan.
e). Rapat Koordinasi Lintas sector di 2 (dua) kecamatan
setipa 6 (enam ) bulan yaitu bulan Juli dan Agustus
dalam tahun berjalan.
2). Pembinaan Ke saran kesehtan di Desa yaitu Pueskemas
Pembantu dan Polindes.
3). Pembinaan Bidan Desa oleh Kepela UPT Puskesmas dan
Bidan Sub Koordinator setiap Minggu ke 4 (empat)
dalam bulan berjalan.
3.1.3. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan
1). Konsultasi Ke Dinas Kesehatan tentang Program,
Keuangan dan kepegawaian sesuai kebutuhan Puskesmas.
2). Evaluasi Cakupan Progran setiap bulan
3. Mengikuti rapat evaluasi mingguan di kecamatan setiap hari
senin
4). Evaluasi Kinerja Puskesmas setiap 6 bulan dengan lintas
Program dan lintas sector.

3.2.Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
Pelayanan Promosi Kesehatan
7
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pelayanan KIA-KB
Pelayanan Gizi UKM
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
UKM pengembangan
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan Keehatan Tradisional dan Komplementer
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pelayanan Kesehatan Lansia
Pelayanan Kesehtan Kerja
Pelayanan Klinik VCT
Pelayanan Fisio therapi

a. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
d. Pelayanan Gawat darurat
e. Pelaynan Gizi yang bersifat UKP

B. Ruang Lingkup :
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan Standar
akreditasi Puskesmas, yang meliputi :
Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
Tanggung jawab manajemen
Manajemen sumber daya
Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat, yang meliputi :
Promosi Kesehatan
Kesehatan Lingkungan
Rujukan
Program KIA dan KB
Gizi
P2P
Perkesmas
Dan Pelayanan Klinis.
Poli Rawat jalan
Poli IDG
Poli Gizi

8
 Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Kes.Gigi Mulut
Pelayanan Rawat Inap Persalinan
Home Cara
Dalam penyelenggaraan UKM dan Pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan :
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Waipare dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
D. Landasan Hukum :
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien Rumah
sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun

2014, tentang Puskesmas;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal

Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;

5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka nomor:35 a/ 2016

tentang Pembentukan Struktur Organisasi Puskesmas dalam Wilayah
Kabupaten Sikka

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah

1. Standart Akreditasi
2. Persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah dan Defenisi :

NO ISTILAH DEFENISI OPERASIONAL

1 Dokumen
2 Dokumen Mutu
3 Efektifitas
Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam suatu kegiatan
Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan
yang telah ditentukan secara tepat

9
4 Efesiensi
5 Kebijakan Mutu
6 Kepuasan Pelanggan Tingkat perasaan emosional yang menjadi
perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan
selama memakai produk atau jasa dibandingkan segi
harapanya
7 Koreksi Pembetulan atau perbaikan
8 Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan
layanan Puskesmas
9 Pasien individu yang mencari atau menerima perawatan
Medis
10 Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang
jelas yang dapat ditempuh berulangkali untuk
mencapai hasil yang diharapkan
11 Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang
atau mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit
kerja.
12 Rekaman Medis
13 Rekaman Medik
14 Ssaran Mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
15 Tindakan Korektif
16 Tindakan Preventif

10
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum :
Puskesmas Waipare menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan serta memelihara sistem manajemen mutu dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya. Sehingga proses yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan dapat memenuhi standar akreditasi Puskesmas sesuai
Permenkes nomor 75 tahun 2014 dan harapan pelanggan,
Seluruh penyelenggaraan kegiatan UPT Puskesmas Waipare dilakukan
secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan
proses yang diperlukan untuk sistem Manajemen Mutu, dikendalikan,
dimonitor,dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan sesuai Prinsip PDCA
(Plan, Dokumen, Cek, Action).

Puskesmas Waipare perlu memastikan tersedianya sumber daya dan

informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk
sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran mutu yang ingin dicapai dan
juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam
mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :

1). Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk sistem manajemen

mutu dan aplikasinya.
2). Menetapkan urutan dan interaksi antara proses tersebut didalam
proses pelayanan.
3). Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa pelaksanaan maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif,
4). Memastikan sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung pelaksanaan dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya.
5). Memantau,mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya.
6). Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
6). Menerapkan seluruh persyaratan sistem manajemen mutu
Puskesmas.
Dokumen terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai ruang lingkup Akreditasi
Puskesmas.

Pengendalian Dokumen :

11
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disususn
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman Mutu
Dokumen level 3 : Standart Operasional Prosedur
Dokumen level 4 : Rekaman- rekaman pelaksanaan kebijakan Puskesmas
2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen Eksternal yang merupakan regulasi-regualsi atau kebijakan-
kebiajakan yang terkait, maupun masukan dari masyarakat yang berupa
harapan-harapan terhadap prodak atau proses penyelenggaraan Puskesmas.
b. Dokumen Internal berupa dokumen perencanaan surat keputusan pimpinan,
Pedoman kerja, Kerangka acuan, SPO, Instruksi Kerja, rekaman, dokumen
hasil audit dan upaya perbaikan.
c. Semau dokumen ini harus terkendali.
3. Cara Pengendalaian Dokumen :
Proses penyusunan Dokumen
Pengesahan
Penomoran :
Pemberlakuan
Distribusi
Penyimpanan
Pencarian kembali
Proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa.
a. Kode klasifikasi Surat keputusan :
1) Kesehatan : 445
2) Kepegawaian : 800
3) Keuangan : 900
b. Pengkodean dokumen
1) Administrasi Manajemen dengan kode: A
a) Bab I, (A/I)
b) Bab II, ( A/II)
c) Bab III, (A/III)

Contoh:

SPO : SPO/A/I/001/2017

Keterangan : A: Admen, I: bab I, 001: No urut penomoran,

01/2017: Bulan dan tahun mulai berlaku.

SK : 900/SK/A/II/01/2015

12
 Keterangan : 900: kode keuangan, A: Kode admen, II : Bab II,
SK : Surat Keputusan, 001: nomor urut SK,
01/2017: Bulan dan tahun mulai berlaku.

2) Upaya kode: B
a) Bab IV, (B/IV)
b) Bab V, (B/V)
c) Bab VI, (B/VI)
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama
upayanya.
e) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya
Promkes dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi
dan Upaya P2P.

Contoh:

SPO Upaya KIA : SPO/B/IV.KIA/011/01/2017

SK Upaya Gizi : 440/SK/B/IV.Gizi/004/01/2017

3) Pelayanan Klinis Kode : C

a) Bab VII, (C/VII)
b) Bab VIII, (C/VIII)
c) Bab IX, (C/IX)

Contoh:

SPO : SPO/C/VII/019/03/2017

SK : 440/SK/C/VIII/37/03/2017

4) Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO.

5) Daftar tilik disingkat DT.
Penomoran seperti SPO hanya mengganti SPO menjadi DT.
6) Surat Keputusan disingkat SK.

c. Penyimpanan Dokumen/arsip.
1) Dokumen rekam klinik/media inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan
disimpan ke dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem

13
 penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di
sekretariat akreditasi di bawah kendali administrasi manajemen,
yang fotocopy dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit
yang memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan upaya.

d. Sistem penomoran surat masuk/keluar

Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar relatif indeks
klasifikasi kearsipan Pemerintah daerah Provinsi Nusa Tenggara
Timur.
e. Pengendalian rekam implementasi
Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan
dan lain-lain) yang merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
Manual mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan.Tata cara
pengendalianya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam
prosedur pengendalaian dokumen. Manual mutu ini akan ditinjau
ulang setahun sekali untuk penyesuaian/perbaikan.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk
:
Dokumen rekam :
Berbagai dokumen termasuk catatan yang ditentukan oleh
Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan melaksanakan
dan memonitoring proses Manajemen Mutu dan Mutu pelayanan.
Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja. Pedoman, petunjuk
pelaksanaan, petunjuk teknis, pengalaman puskesmas sebagainya.
Dokumen lain ini dapat berasal dari luar Puskesmas (dokumen
eksternal) dalam berbagai bentuk media (cetak,
file,computer,gambar dan kaset).
Arsip

f. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
puskesmas dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan
dan upaya dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-
pilah dalam bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut di dalam buku. Dokumen

14
 Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Waipare Kecamatan Kangae
berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses
yang berkaitan dengan kesehatan. Semua personil bertanggung jawab
untuk melaksanaan dan meninjau dokumen yang terkait dengan
tugasnya masing-masing.

Dokumen terkait

SOP Pengendalian Dokumen

15
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

:
1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penangung jawab manajemen mutu,Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung jawab upaya Pelayanan Perorangan,
dan seluruh Staf Puskesmas bertanggung jawab untuk menjalankan sistem
manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
kinerja yang diharapkan. Untuk itu diwajibkan Kepala Puskesmas beserta staf
Puskesmas Waipare kecamatan Kangae untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam
merubah pola pikir dan pola kerja yang berfokus pada mutu.
b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas, Mutu pelayanan Klinis dan mutu program lainya yang akan
dicapai.
c. Melaksanakan Tugas Pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan mentaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur kerja dan Instruksi kerja yang ada, serta
sesuai peraturan Perundang- undangan yang berlaku.
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi.
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen
mutu secara konsisten.
f. Memastikan perbaikan secara terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan.
Komitmen :
a. Kepala Puskesmas
1). Menetapkan Pernyataan Kebijakan dan sasaran mutu kinerja
2). Melakukan Tinjauan Manajemen secara berkala
3). Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
system manajemen Mutu.
4). Memastikan seluruh persyaratanpelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5). Memastikan adanya pengemabangan dan perbaikan
berkesinambungan didalam system manajemen mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami
oleh seluruh Staf Puskesmas.
c. Koordinator administrasi, Koordinar upaya dan coordinator pelayanan
perorangan

16
 Mensosialisasikan Kebijakan mutu dan sasaran mutukinerja kepada staf
terkait, baik lintas program maupun lintas sector.
d. Kebijakan
1). Kepala memiliki komitmen terhadap pengembanagan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap system manajemen mutu
Puskesmas dan secara teruss menerus memperbaiki keefetifitasannya.
2). Mengkomunikasikan kepala seluruh pengelola program dan seluruh
staf Puskesmas tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan
dan persyaratan lainya.
3). Menetapkan kebijakan mutuPuskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
4). Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan rapat
tinjaun manajemen dan minimal dilaksnakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
5). Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan, Obat-oabatan dan
infrastruktur.
Dokumen terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas
SPO Rapat Tinjauan Manajemen
2. Fokus pasda Sasaran / Pasien :
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Waipare dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya kesehatan Masyarakat dan upaya pelayanan Klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan Evaluasi serta tindak lanjut
paleyanan.
Dokumen terkait
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur penanganan penagaduan.
3. Kebijakan Mutu :
Seluruh jajaran Puskesmas Waipare berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi Kebijakan
Mutu pelayanan klinis dan Kebijakan mutu pelayanan UKM.
4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja /mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, Hak dan Kewajiban pelanggan, serta upaya

17
 untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan. Perencanaan Mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
d. Penilaian kontrak/ kerja sama pihak ketiga.
e. Pelaporan dan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
g. Peningkatan mutu pelayanan obat.
h. Pendidikan dann Pelatihan karyawan tenatang mutu dan keselamatan pasien.
5. Tanggung jawab dan Wewenang:
5.1.Tanggung jawab dan Wewenang Kepala
5.1.1. Tanggung Jawab
1). Menetapkan system manajemen Mutu UPT Puskesmas waipare.
2). Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strateg
is untuk pelaksnaan system kinerja setiap proses yang ada.
3). Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia,peralatan dan
obat-obatan yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
5.1.2. Wewenang
1). Membentuk dan mengangkat Tim dan instrument pendukung
yang terkait dalam rangka pelaksnaan system manajemen
mutu Puskesmas.
2). Menetapkan manual mutu yang disusun oleh tim penyusun
Manual Mutu.
5.2.Tanggung Jawab Penanggung jawab manajemen mutu
Penanggung jawab bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu Puskesmas :
5.2.1. Tanggung Jawab
Mengembangkan system manajemen mutu sesuai persyaratan
standar
Menjamin system dilaksnakan secara efektif pada semua
fungsi
Menjamin system manajemen mutu dipertahankan
Menjamin system manajemen mutu diperbaiki secara terus
menerus
Melaporkan hasil atau kinerja system manajemen mutu
kepada kepala Dinas Kesehatan.
Menupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman
kesadaran dalam system manajemn mutu.

18
 Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal
yang berkaitan dengan system manajemen mutu.
5.2.2. Wewenang
1). Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya
perbaikan system manajemen Mutu termasuk program
manajemen Resiko dan keselamatan pasien.
2). Melakukan pertemuan di luar pertemuan yang sudah terjadwal
dengan tujuan memastikan dan mencari slusi perbaikan mutu
bilamana dipandang perlu dan mendesak.
5.3.Tanggung jawab Program UKM
Melaksanakan tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
surat keputusan kepala Puskesmas tentang Tanggung jawab dan
wewenang program UKM
5.4.Tanggung jawab pelayanan Klinis
Melaksanakan tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
surat keputusan kepala Puskesmas tentang Tanggung jawab dan
wewenang program UKP
Dokumen Terkait
Rencana Strategis
Rencana Usulan Kegiatan
Rencana Pelaksnaan kegaiatan
6. Komunikasi Internal
1). Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan seluruh
staf dipastikan berjalan lancar
2). Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman staf tentang
manajemen mutu
3). Komunikasi diarahkan agar staf memahami standart pelayanan
minimal serta capaiannya
4). Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
5). Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6). Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
7). Komunikasi internal dilakukan dengan cara :
Mini lokakarya bulanan
Pertemuan/ apel pagi dan siang
Diskusi kalau ada hal perlu atau segera dilakukan
HP
Memo
Dokumen Terkait
Prosedur Komunikasi internal.

19
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum :
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen ynag sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi sistem
Manajemen Mutu.
B. Masukan tinjauan Manajemen meliputi :
1). Wakil Manajemen melaksnakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan sekali.
2). Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3). Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksnakan.
4). Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain :
Hasil Audit internal
Umpan balik pelanggan
Kinerja Proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Rencana Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu /
sistem pelayanan.
C. Luaran Tinjauan :
Hasil yang diharapakan adalah Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu,
Peningkatan pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelanggan,
identifikasi perubahan, penyediaan sumber daya.
Sehingga dilakukan upaya :
a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
b. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan /kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil
c. Tatacara melaksnakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajmen.

Dokumen :

Prosedur Tinjauan Manajemen.

20
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber daya

Penyelenggaraan UKM
Pelayanan Promosi Kesehatan : Sarjana Kesehatn Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Lingkungan : Diploma III Kesehatan
Lingkungan
Pelayanan KIA-KB : Diploma III Kebidanan
Pelayanan Gizi UKM : Akademi Gizi (DIII)
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit : Diploma III
keperawatan
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat : Diploma III
Keperawatan
Upaya kesehatan Pengembanagan
Kegaitan Upaya Pelayanan Kesehatan perorangan
Pendaftaran /rekam Medis : Diploma III rekam Medis
Poli Rawat jalan : Dokter Umum
Poli IDG : DIII Keperawatan sertifikat BLS
Poli Gizi : Diploma III Gizi
Pelayanan Laboratorium : Diploma III Analis Kesehatan
Pelayanan Farmasi : Diploma III Farmasi
Pelayanan Kes.Gii Mulut : Dokter Gigi
Pelayanan Rawat Inap Persalinan : Diploma III Kebidanan
Home Care : Diploma III keperawatan
2. Manajemen Sumber Daya
Kompetensi seluruh Staf Puskesmas dilakukan analisis sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya tepat
dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan,
dipastikan dan dipenuhi.
Seluruh koodinator program bertanggung jawab untuk;
Melakukan analisis kompetensi unit bagian masing-masing
Menentukan pendidikan / pelatihan sesuai hasil analisis yang
diperlukan oleh setiap anggotanya.
Memastikan pelatihan yang akan dilaksanakan atau kegiatan apapun
yang bertujuan memberikan kompetensi kepada anggota.
Melakukan evaluasi 6 bulan setelah implementasi pelatihan.
Meningkatkan kesadaran Staf mengenai pentingnya peran dan
tanggung jawab dalam tugas untuk mencapai sasaran mutu sesuai
harapan pelanggan.

21
 Mengelola rekaman mutu Staf yang memuat informasi mengenai
pelatihan,ketrampilan dan pengalaman kerja, rencana pengembangan
dan evaluasi pasca pelatihan.

Dokumen terkait :

Prosedur pengukuran kinerja

Prosedur pelatihan
Uraian analisis Staf
SOP Evaluasi Pasca pelatihan
3. Infrastruktur/ Sarana Prasarana
a. Sarana /infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk yang berpengaruh dalam sistem Manajemen
mutu Puskesmas sebagai proses di pastikan terpenuhi.
Merencanakan kebutuhan Puskesmas baik fisik maupun alkes
Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
Menyusun RPK
Proses pengadaan
Evaluasi Pengadaan
b. Sarat kerja meliputi Gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan penunjang lainya yang menunjang mutu layanan.
c. Menyediakan dan melakukan pemeliharaan prasarana secara teratur
terhadap alat-alat medis maupun non medis serta alat pendukung lainya
agar senantiasa dalam kodisi baik dan siap di operasikan.
Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama satu tahun.
Pelaksnaan pemeliharaan sesuai jadwal.
Monitoring fungsi alat medis dan non medis.
Kalibrasi alat.
Tindak lanjut hasil monitoring.
d. Sarana kerja baru yang diperlukan seepatnya didentifikasikan dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
e. Koordinator program bertanggung jawab untuk memastikan
ketersediaan dan kelengkapan sarana kerja dan kelayakan kondisi sara
kerja pada bagiannya masing-masing :
Ventilasi :
Pencahayaan :

Sistem Sanitasi terdiri dari :

Sarana Air bersih
Pembuangan limbah

Sistem kelistrikan

22
 Siatem kelistrikan dirancang tidak membahayakan mudah
dioperasikan dan tidak menganggu lingkungan.
Sistem Komunikasi
Sistem komunikasi yang dilakukan dengan menggunakan HP
call center,
Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2 direncanakan dan
diletakan dengan mempertimabngkan keselamatan pengguna.
Sistem Produksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan APAR (Alat pemadam kebakaran)
yang diletakan dengan mempertimbangakan keselamatan
pengguna.

Dokumen Terkait :

1. SOP Pengelolaan alat-alat Medis

2. SOP Pengelolaan alat-alat non alkes
3. SOP Pemeliharaan lingkungan kerja
4. SOP Keuangan
5. Inventaris Peralatan.
f. Lingkungan Kerja :
a. Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasaan pelanggan.
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar dalam keadaan
tetap rapih dan bersih
c. Kepala Puskesmas dan anggotanya berkewajiban mengupayakan
dan mewujudkan agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Kepala Puskesmas mewajibkan semua anggotanya menjaga
kebersihan dan kerapihan lingkungan kerja masing-masing.
e. Setiap Pengelola program wajib bertanggung jawab dan
memastikan kebersihan dan kerapihan pada setiap unit kerja.

Dokumen terkait

a. SOP SP tata graham

b. Check list kebersihan.

23
 BAB VI
PENYELENGGARAAN UKM DAN PELAYANAN KLINIS

A. Upaya Kesehatan masyarakat

1. Perencanaan UKM, Akses, Pengukuran Kinerja
1.1. Perencanaan UKM
1.1.1. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan
upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
1.1.2. Kegiatan UKM dibuat perencanaan 1 (satu) tahun (RPK
tahunan) yang dirinci dalam RPK bulanan. Sumber
pembiayaan dari Dana BOK
1.2.Kegaiatan yang mempermudah Akses kegiatan UKM
1.2.1.Kebutuhan untuk mentapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang kompeten untuk pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat
1.2.2. Memberikan kesemapatan yang mudah bagi masyarakat untuk
memberika umpan balik terhadap kegiatan upaya Kesehatan
Masyarakat.
1.3. Pengukuran Kinerja
1.3.1.Aktifitas Verifikasi,Validasi,Pemantauan,Inspeksi dan pengujian
yang specifikpada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat.
1.3.2. Catatatn Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukan bukti bahwa
proses realisasi dan hasil pelayanan UKM memenuhi
persyaratan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran.

2.1. Penetapan persyaratan sasaran
UPT Puskesmas Waipare kecamatan Kangae menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sisten Manajemen mutu
dalam Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam kebijakan dan dan prosedur
penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan UKM. Dokumen ,,,,,,,,
meliputi :
2.1.1. Sasaran Promosi Kesehatan
1). Masyaralkat mandiri yang hidup sehat.
2). Sekolah
3). Rumah Tangga
4). Tempat Kerja
5). Tempat-tempat Umum.
2.1.2. Sasaran Kesehatan Lingkungan.
1). Sarana Ar bersih dan air minum.

24
 2). Jamban Sehat.
3). Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
4). Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
5). Tempat-tempat Umum (TPU)
2.1.3. Sasaran Pelaynanan Kesehatan IBU , Anak.dan KB
1). Bumil
2). Ibu bersalin
3). Ibu Nifas
4). Neonatus
5). Bayi.
6). Balita
7). Anak Usia Sekolah dan Remaja
8). Wus dan PUS
2.1.4. Sasaran Pelayanan Gizi
1). Bumil
2). Bufas
3). Ibu Menyusui
4). Neonatus
5). Bayi dan Balita
6). Anak usia Sekolah
7). Masyarakat Mandiri Yang idup Sehat
2.1.5. Sasaran Pelayanan P2P
1). Sasaran Imunisasi
Ibu Hamil
Neonatus dan Bayi
Balita
Anak Sekolah
2).
2.2. Tinjauan terhadap.Persyaratan Sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran UPT Puskesmas Waiparesecara
berkala meninjau terhadap persyaratan yang berhubungan dengan
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini
dilaksnakan sebagai bentuk komitmen UPT Puskesmas Waipare
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa :
2.2.1. Persyaratan Pelayanan UKM dalam bentuk program dan kegaiatan
telah diuraikan.
2.2.2. UPT Puskesmas waipare berusaha secara terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah diuraikan.
2.2.3. UPT Puskesmas waipare akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memnuhi kekeuarangan yang
dimiliki.

25
 2.3. Komunikasi dengan sasaran.
UPT Puskesmas Waiapre menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan
UKM melalui mekanisme antara lain :
2.3.1. Informasi yang diberikan secara langsung melalui Konseling,
Kegiatan Kunjungan rumah, Kegiatan Poyandu Bayi
Balita,Posyandu lansia, Pertemuan Lintas Sektor secara
terjadwal
2.3.2. Informasi yang diberikan melalui Liflet, Poster, pengumuman (
Koling, Mimbar Gerja,Mesdjid),
3. Pembelian dan Pengadaan
UPT Puskesmas Waipare memastikan pembelian dan Pengadaan material/peralatan
kesehatan untuk keperluan Pelayanan kepada masyarakat dengan system
3.1.Dinas Kesehtan kabupaten Sikka.
Untuk pengadaan Peralatan kesehatan, Obat-obatan, reagensia yang nilainya di
atas 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah) dilakuakn Nota pesanan oleh Program
Perencanan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka.
3.2. Untuk pengadaan dan Pembelajaan dibawah nilainya dari 10.000.000 (Sepuluh
Juta Rupiah) dibelanjakan langsung oleh Puskesmas dengan menggunakan
peraturan Keuangan yang bertanggung jawab di bidang Keuangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Sikka.
4. Penyelenggaraan Pelayanan UKM
4.1. Pengendalaian Proses Penyelenggaran Upayan Pelayanan UKM
UPT Puskesmas Waipare merencanakan dan melaksnakan pelayanan UKM pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal
meliputi :
4.1.1. Tersedianya kebijakan dan instruksi kerja, berupa
- Surat keputusan nomor.. tentang Kebijakan Penyelenggaraan
UKM
4.1.2. Tersedianya peralatan sarana yang sesuai, berupa :
- Sarana Gedung Posyandu yang baik dan memilki fasilitas yang
memadai
- Sarana media promosi Kesehatan berupa liflet,Poster.
4.1.3. Tersedia tenaga yang sesuai berupa :
- Promosi Kesehatan memiliki tenaga kesehatan sesuai kompetensi
pendidikannya.
4.2.Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya Pelayanan UKM
Validasi pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut
4.3.
5.
1). Pemantauan dan Pengukuran
26
 2). Audit Internal :
a). Tujuan audit adalah Untuk memastikan sistem manajemen mutu
di implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
b). Tim Audit dibentuk oleh Manajemen representatif dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali latihan yang cukup sebelum
melakukan audit.
c). Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
memepertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit.
d). Audit harus dilakukan secara sistemmatis, objektif, terencanadan
terdokumentasiserta mengedepankan integritas dan indendensi.
e). Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f). Dalam setiap pelaksanaan audit,Auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.
g). Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan sesuai prosedur audit internal.
h).Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
lanjuti temuan audit pada unitnya.
i). Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan.
j). Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap-tindakan
yang telah diambil.
k). Ketua Tim audit bertanggung jawab dan melaopr kepada
Manajemen representatif.

Dokumen terkait :

a) Prosedur Audit Internal

b) Prosedur tindakan Koreksi/ penceghan.

2). Pemantauan dan Pengkuran Proses.

a. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan rawat
jalan harus dipastikan keabsahannya.

b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan puskesmas untuk

memastikan semua persyaratan pelayanan rawat jalan terpenuhi.

c. Pemanatauan dan pengukuran dilaksnakan pada tahapan yang telah

ditentukan

27
 d. Pemantauan dan pengukuran pelaynan Puskesmas dilaksnakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana
monitoring pelayanan rawat jalan yang di buat oleh MR.

e. Hasil Pemantauan dan pengukuran pelayanan Puskesmas harus dicatat

termasuk personil yang melaksanakan.

1. Pengendalaian hasil pelayanan yang tidak sesuai

a. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai harus dikendalaikan serta
dapat dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Yang tidak sesuai agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai ditetapkan oleh prosedur.
d. Bila pelayanan puskesmas tidak sesuai, tidak dikonsesi maka harus di
tangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini :
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak sesuaian.
Mengubah kegunaan.
Mengizinkan penggunaan pengiriman atas persetujuan.
Diproses ulang.
e. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil dicatat.
f. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai , diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
g. Bilamana pelayanan puskesmas tidak sesuai telah terlanjur diterima
pasien maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
unutk menagani potensi akibatnya

Dokumen terkait :

Prosedur penanganan produk tidak sesuai.dan tindakan koreksi.

Prosedur pemantauan kinerja dan Tindakan pencegahan.

ANALISIS DATA

Puskesmas Waipare Kecamatan Kangae menjamin bahwa semaua data

dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefktifan dan keefesiensian
penerapan sistem manajemen mutu dan peningkatan manajemen yang berkesinambungan.
Analisa data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses,
Operasional kegiatan,

Analisa data meliputi

28
 a. Data-data proses atau implemntasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik..
b. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,misalkan
dengan menggunakan teknik statistik.
c. Analisis data dilakukan oleh sekertariat dan kordinator unit pelayanan,
kegunaanya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses, melihat
kesenjangan-kesenjanagan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan.
d. Prosedur analisa data dilakukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainya.
e. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak sesuaian,
ketidak-efektifan, ketidakefesian dan tindakan tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f. Data dianalisa antara lain untuk memnatau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuian terhadap persyaratan pelayanan Puskesmas
Karakteristik dan kecendrungan Proses pelayanan Puskesmas
Kinerja pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

Dokumen Terkait

Prosedur Audit Internal

Prosedur Tinjauan manajemen
Prosedur penanganan produk tidak sesuai dan Tindakan korektif
Prosedur pemantauan kinerja dan Tindakan pencegahan.

Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

1. Program perbaikan Terus Menerus

a. Setiap karyawan dan Koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas dan efesiensi sistem manajemen mutu sesuai
dengan tugas tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit,analisa dan tindakan koreksi dan prevensi
serta tinjauan manajemen.
2. Tindakan Koreksi dan Prevensi
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan eliminasi
/dihilangkan dan dicegah dari tidak terjadi lagi.
b. Tujaun dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas secara keseluruhan.

29
 c. Upaya tindakan koreksi dan prevensi dipastikan sesuai skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancer dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup hal-hal
sebagai berikut :
1) Meninjau ketidak sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
4) Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
5) Meninjau tindakan koreksi dan pencegahan
e. MR bertanggung jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan
tindakan yang dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien
f. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
g. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.

Dokumen Terkait

Prosedur Audit Internal

Prosedur tinjauan Manajemen

Pelayanan Klinis

a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
d. Penilaian indicator klinis
e. Pengukuran pencapaian sasarankeselamatan pasien
f. Pelaporan insiden keselamatan pasien
g. Analisi dan tindaklanjut
h. Penerapan manajemen resiko

30