PERFORMANCE BOARD RSCM

INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

(HOSPITAL WIDE MEASUREMENT)

Presented by: Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja

keterangan
(CAPAIAN RSCM: CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)
(CAPAIAN PER UNIT KERJA: CAPAIAN JANUARI-MARET 2016)
 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Kendala:
Ketidakpatuhan karena perawat
merasa sudah mengenal pasien
atau obat diberikan oleh keluar-
ga pasien

Jumlah pasien yang diidentifikasi dengan benar saat pemberian obat yang diobservasi x 100% Indikator Pengganti 2016:
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pemberian obat yang diobservasi Kelengkapan identitas pasien di rekam medis

Tindakan Perbaikan:
Mengingatkan perawat pada
saat pre conference atau per-
temuan-pertemuan rutin
perawat akan pentingnya identi-
fikasi pasien saat pemberian
obat dan menyampaikan bahwa
obat tidak boleh diberikan oleh
keluarga pasien

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Kendala:
Inkonsistensi dalam pengi-
sian dokumentasi TBaK

Jumlah TBAK dikonfirmasi oleh DPJP dalam waktu 1x24 jam x 100%
Jumlah total TBAK

Tindakan Perbaikan:
1. Menyelenggarakan
Roadshow DPJP
2. Memberikan umpan
balik capaian evaluasi
rekam medik secara
rutin

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Kendala:
Kendala yang terjadi adalah
karena tidak ada nomor tele-
pon DPJP yang dapat dihub-
ungi atau ketika petugas la-
boratorium melaporkan nilai
kritis, telepon tidak diangkat
oleh DPJP

Jumlah nilai kritis yang dilaporkan x 100% Jumlah nilai kritis yang dilaporkan tepat waktu ≤30 menit x 100%
Total nilai kritis Total nilai kritis

Tindakan Perbaikan:

1. Mengubah sistem approval, sehingga hasil nilai kritis dapat disetujui

oleh konsulen jaga di patologi klinik
2. Mengadakan workshop nilai kritis kepada seluruh staf medik, analis,
karyawan dan PPDS. Materi workshop mengenai definisi, alur, sis-
tem pelaporan, capaian nilai dan upaya peningkatan capaian
pelaporan nilai kritis tepat waktu
3. Mengusulkan call center internal yang menghubungkan laboratorium
langsung ke dokter sehingga tidak menimbulkan kekuatiran yang
berlebihan.
4. Penajaman pengukuran indikator dengan penambahan krite-
ria “ketepatan waktu ≤ 30 menit

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
Ketidaklengkapan sering terjadi
pada pasien yang menjalani
prosedur invasif, ketika pasien kem-
bali ke ruang rawat, petugas yang
menerima tidak menandatangani
formulir transfer. Hal lain yang ter-
jadi adalah pasien diantar oleh
pekarya dan petugas yang meneri-
ma lupa untuk tanda tangan. Selain
itu, terdapat petugas yang
melakukan serah terima pasien
tidak menuliskan nama dengan
jelas sehingga dianggap tidak
Formulir transfer yang ditandatangani secara lengkap x 100% lengkap.

Seluruh formulir transfer yang dikaji

Rencana Tindak Lanjut:

Pertahankan pengukuran
dengan melakukan per-
baikan dengan terlebih
dahulu mencari akar ma-
salah dan melakukan
Plan-Do-Study-Action
(PDSA) jika terdapat akar
masalah terkait
sistem

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
1. Ketidakpatuhan petu-
gas pada prosedur
2. Sarana dan prasarana
yang tidak mendukung
(kualitas stiker rendah,
keterbatasan tempat)
3. Kurangnya pemaham-
an petugas terkait tem-
pat penyimpanan obat

Jumlah ruangan yg menyimpan Obat High Alert sesuai ketentuan penyimpanan x 100%
Jumlah seluruh ruangan penyimpanan Obat High Alert

Upaya Perbaikan:
1. Sosialisasi prosedur
yang telah ditetapkan
2. Bekerja sama dengan
bagian/unit lain untuk
memenuhi sarana dan
prasarana sesuai standar
3. Edukasi kepada petu-
gas terkait penyimpanan
obat high alert

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Target

Jumlah ruang perawatan yang menyimpan elektrolit pekat x 100%

Jumlah seluruh ruang perawatan

Indikator Pengganti:
Persentase Ketidakpatuhan Penyimpanan Elektrolit Pekat di Ruangan yang boleh menyimpan

Kendala: Upaya Perbaikan:

Kurang disiplinnya petugas untuk mengembalikan elektrolit Melakukan re-edukasi langsung saat pemantauan kepada
pekat tepat waktu ke farmasi petugas terkait

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
1. Kesalahan pemahaman
perawat, peserta didik,
DPJP sebagai operator
2. Ketidakpatuhan paling ba-
nyak terjadi di lt.4 teruta-
ma pada pasien fast track
sehingga kemungkinan be-
sar pasien masuk dan lang-
sung penjadwalan operasi
Target
sehingga bisa terjadi ku-
rang koordinasi dengan
Jumlah pasien yang tidak dilakukan penandaan lokasi operasi sebelum proses sign in (di ruang rawat) x 100% dokter bedah.
Jumlah seluruh pasien yang seharusnya dilakukan penandaan lokasi operasi

Upaya Perbaikan:
Melakukan sosialisasi melalui
rapat koordinasi di Instalaso
Bedah Pusat dengan departe-
men terkait setiap bulan agar
DPJP patuh dalam melakukan
penandaan lokasi operasi.
Proporsi Ketidakpatuhan Pelaksanaan Penandaan Lokasi Operasi
(Site Marking) Sebelum Sign In
(berdasarkan asal pasien)

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
Inkonsistensi Petugas

Jumlah seluruh tindakan invasif di luar kamar operasi yang dilakukan time out secara verbal x 100%
Upaya Perbaikan:
Jumlah seluruh tindakan invasif di luar kamar operasi Pemberian motivasi dan peng-
ingatan kepatuhan

Indikator Pengganti:
Kepatuhan penerapan time
out verbal pada tindakan
operasi (pengamatan
dengan observasi langsung)

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
Kurangnya kesadaran
PPDS dalam melakukan
cuci tangan dan ku-
rangnya peran role model
yang dapat dijadikan se-
bagai contoh

Total kepatuhan melakukan kebersihan tangan x 100%

Total kesempatan melakukan kebersihan tangan

Upaya Perbaikan:
Adanya rekaman peng-
ingat, memasang CCTV,
dan peningkatan peran
DPJP sebagai role model

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
 Ratio perawat : pasien
belum sesuai standar
 Definisi istilah
“perubahan kondisi”
belum dipahami sera-
gam

Jumlah pasien rawat inap yang dinilai ulang risiko jatuh lengkap selama pasien dirawat x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang berisiko tinggi jatuh dan atau mengalami perubahan kondisi dan pengobatan
Upaya Perbaikan:
Indikator Pengganti: FMEA Pencegahan
Jatuh,dengan tindak
Kepatuhan pemberian edukasi pencegahan jatuh lanjut:
 Sosialisasi ulang
 Membuat system moni-
toring pencegahan
jatuh pada jam2 terten-
tu
 Revisi formulir monito-
ring harian

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

PERFORMANCE
PERFORMANCE
BOARDBOARD
RSCM RSCM
(CAPAIAN
(CAPAIAN
APRIL TAHUN
2015-MARET
2015) 2016)

Kendala:
1. Ketersediaan tenaga e-
lektromedik yang belum sesuai
dengan kebutuhan.

2. Tenaga elektromedik yang ada

tidak murni mengerjakan tugas
sebagai tenaga e-lektromedik na-
mun juga mengerjakan pekerjaan
lainnya,

3. Alat bantu kerja seperti toolset dan alat

ukur (analyzer) belum tercukupi

Jumlah alat medik dengan pemeliharaan tepat waktu x 100%

Jumlah seluruh alat medik yang berada di RSCM

Rencana Tindak
Lanjut:
1. Penambahan dan pemerataan
kompetensi tanaga elektromedik
2. Memaksimalkan pemanfaatan
keberadaan tenga elektromedik
sesuai uraian tugasnya
3. Pengadaan alat bantu

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Jumlah kejadian infeksi aliran darah x 100%

Total hari pemasangan Central Vena Line (CVL)

Kendala: Upaya Perbaikan:

1. Perbedaan persepsi DPJP tentang definisi dan pene- 1. Penyamaan persepsi tentang definisi dan penegakan IAD
gakan IAD terkait pemasangan CVL sesuai SPO

2. Kepatuhan kebersihan tangan petugas 2. Penngkatan edukasi dan monitoring penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD) dan kepatuhan kebersihan tangan
3. Teknik kerja perawat, dokter, pekarya, Cleaning Service
yang berisiko untuk menimbulkan infeksi silang 3. Pemasangan CCTV untuk monitoring
4. Over load pasien 4. Reedukasi cara merangkai close system
5. Belum semua perawat sama persepsinya terkait cara

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Nilai rupiah perbekalan farmasi kadaluarsa x 100% Indikator Pengganti:

Nilai rupiah aset perbekalan farmasi Persentase ketidaksesuaian/diskrepansi antara penulisan resep dengan instruksi medis

Kendala: Upaya Perbaikan yang Dilakukan:

1. Terdapat obat/alat slow moving dengan penga-
daan cukup banyak
2. Terdapat obat/alat yang “dead stock” (tidak
terdistribusi lebih dari 6 bulan)
3. Terdapat obat/alat yang data kadaluarsanya ti-
dak terdata dengan baik dan baru ditemukan
kadaluarsa saat Stock Opname berikutnya
1. Penandaan obat-obatan yang mendekati kadaluarsa dengan stiker kuning
2. Pendataan perbekalan farmasi yang mendekati kadaluarsa setiap kali melakukan
stock opname
3. Transfer antar satelit untuk barang yang mendekati kadaluarsa namun slow mov-
ing di tempat tersebut ke satelit yang fast moving
4. Pembahasan rutin terkait obat-obatan kadalursa pada setiap rapat internal dan
rapat penanggung jawab (PJ) di Instalasi Farmasi kemudian PJ menginformasikan
ke setiap farmasis yang ada di lapangan

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Kendala:
1. Inkonsistensi DPJP
2. Cara melakukan ve-rifikasi
supervisi kurang tepat

Upaya Perbaikan:
 Rapat Direktur SDM dan
Pendidikan bersama KMKK,
Jumlah rekam medik yang diverifikasi dengan lengkap oleh DPJP selama masa perawatan pasien x 100% Bakordik, dan dua unit
Jumlah rekam medik yang dikaji dengan capaian terendah
untuk mencari akar masalah
dan komitmen perbaikan.
 Pemberian umpan balik ke
departemen oleh KMKK

 Pendampingan secara terus

menerus ke departemen oleh
DirSDM dan Bakordik.

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN TAHUN 2015)

QPS 5: Manajemen Logistik Menggunakan Sistem Buffer Stock

Jumlah item pembelian langsung menunjukkan jumlah item yang

diadakan melalui jalur emergency.
Nilai rupiah pembelian langsung adalah total biaya pengadaan
logistik melalui jalur emergency

Indikator primer: terjadi penurunan sekitar 37% jumlah item yang

diadakan melalui jalur emergensi.
Indikator sekunder: terjadi penurunan sebesar 7%.

Rencana prioritas perbaikan

tahun 2016:
1. Manajemen logistik
menggunakan sistem
buffer stock (lanjutan
tahun 2015)
2. Standarisasi BMHP

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Jumlah pemeriksaan radiografi konvensional toraks/muskuloskeletal cito yang mendapatkan approval DPJP radiologi di PACS dalam waktu ≤ 60 menit
sejak pemeriksaan selesai dilakukan oleh radiografer
x 100%
Jumlah seluruh pemeriksaan radiografi konvensioanl toraks/muskuloskeletal cito

Kendala: Upaya Perbaikan:

 Ketidaklancaran komunikasi antar proses  Memberi penanda emergency/stat pada PACS untuk pasien cito
dan reminder melalui SMS untuk DPJP dan PPDS jaga (PDSA)
 Kerusakan alat radiologi
 Untuk kerusakan alat, saat ini sedang proses pembelian
 Kerusakan Picture Archiving and Communication System alat baru
(PACS)

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN TAHUN 2015)

Kendala:
Kendala yang terjadi dalam meningkatkan capaian indi-
kator ini adalah peneliti tidak bisa menuangkan hasil
penelitiannya dalam bentuk SPO, Clinical Pathway,
Instruksi Kerja (IK), dan Panduan Praktik Klinik (PPK) ka-
rena peneliti belum terbiasa untuk membuat SPO, Clini-
cal Pathway, IK, dan PPK tersebut

Rencana Tindak Lanjut:

Perlu dukungan dari korporat dan departemen
masing-masing untuk mendorong seluruh peneliti
agar dapat menerapkan hasil riset operasional
yang dilaksanakan.

Jumlah penelitian operasional yang diterapkan di pelayanan RSCM x 100%

Jumlah penelitian operasional yang telah selesai dilaksanakan dan dibiayai RSCM

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 PERFORMANCE BOARD RSCM (CAPAIAN APRIL 2015-MARET 2016)

Jumlah penelitian yang menyediakan informasi dan akses penelitian kepada subjek penelitian x 100%
Jumlah penelitian yang berhubungan dengan kebutuhan pengobatan/penanganan pasien

Upaya Perbaikan:
Mulai bulan Agustus 2015, dibuat kebijakan bahwa pada saat pengurusan izin penelitian, peneliti harus menyediakan informasi p enelitian tersebut
yang dapat diakses oleh pasien sebagai upaya pemenuhan standar HRP 7.1

Indikator Pengganti:
Persentase kelengkapan informed consent penelitian di dalam rekam medik

HOSPITAL WIDE MEASUREMENT

 TERIMAKASIH

SEMOGA RSCM LULUS LANGSUNG

TRIENNIAL SURVEY JCI

Presented by: Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja