SOSIALISASI JKN

( JAMINAN KESEHATAN NASIONAL )

PUSKESMAS POPAYATO BARAT
TAHUN 2016

OLEH : ROY DIHUMA , SKM

 Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)

Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang

kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali
biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:
1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain
2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap
3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat
4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
 DASAR HUKUM

1. UU nomor 40 tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU nomor 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS)
 PASAL-PASAL YANG BERKAITAN
DENGAN KEPESERTAAN
Pasal 21 Pasal 28 Pasal 13
 Kepesertaan JK tetap berlaku paling Pekerja yang memiliki anggota
lama 6 bulan sejak seorang peserta keluarga lebih dari 5 orang dan Pemberi kerja secara bertahap wajib
mengalami PHK ingin mengikutsertakan anggota mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sbg
 Dalam hal peserta sebagaimana
keluarga yang lain wajib membayar peserta kepada BPJS sesuai dengan program
tambahan iuran jaminan sosial yang diikuti
dimaksud diatas, setelah 6 bulan belum
memperoleh pekerjaan dan tidak
mampu, iurannya dibayar oleh
pemerintah Pasal 14
 Peserta yang mengalami cacat total Pemerintah secara bertahap
tetap dan tidak mampu, iurannya
dibayar oleh Pemerintah mendaftarkan PBI sebagai peserta
kepada BPJS
Pasal 20
 Peserta JK adalah setiap orang UU SJSN
yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah No 40 Th 2004 Pasal 15
 Anggota keluarga peserta berhak
menerima manfaat JK  BPJS wajib memberikan
 Setiap peserta dapat nomor identitas tunggal
mengikutsertakan anggota kepada setiap peserta
keluarga yang lain yang menjadi dan anggota
tanggungan dengan penambahan Pasal 16 keluarganya
iuran Pasal 17
Setiap peserta  BPJS wajib memberikan
 Setiap peserta wajib membayar iuran yang berhak memperoleh informasi tentang hak
besarnya ditetapkan berdasarkan persentase manfaat dan
dari upah atau jumlah nominal tetentu dan kewajiban kepada
informasi tentang peserta untuk mengikuti
 Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran pelaksanaan
dari pekerjanya, menambahkan iuran yang ketentuan yang berlaku
program jaminan
menjadi kewajibannya dan membayarkan sosial yang diikuti
iuran tersebut kepada BPJS secara berkala

4
 MENGAPA PERLU MEMILIKI
JAMINAN KESEHATAN
Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung oleh
Individu atau keluarga
Bergotong royong agar dapat membiayai
pelayanan kesehatan bersama “Ringan Sama
dijinjing berat sama dipikul “
Ada kepastian biaya
Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit,
muda & tua, antara penduduk & antar daerah
5
 PAKET MANFAAT JKN
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan yang mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan
bahan medis habis pakai yang diperlukan.
Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata, alat
bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak
(tongkat penyangga, kursi roda dan korset),

Pelayanan yg tidak dijamin;

a) Tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
c) Pelayanan bertujuan kosmetik,
d) General check up, pengobatan alternatif,
e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi,
f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dan
g) Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk
Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba
BAGAIMANA MENJADI PESERTA

Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan

Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harus
membayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat
Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar
Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukan
mendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI
 Perpres Jaminan Kesehatan (psl 2 & 4) *
Peserta Jaminan Kesehatan meliputi :

1. PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan

Kesehatan
2. Bukan PBI Jaminan Kesehatan
a. Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya
b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota
Keluarganya
c. Bukan Pekerja dan Anggota Keluarganya
 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

a. PNS (Pusat & Daerah)

b. Anggota TNI
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
c. Anggota Polri
Pekerja Penerima
d. Pejabat Negara
Upah
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
PENERIMA g. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima upah
BANTUAN IURAN
(PBI) JK Pekerja Mandiri
Pekerja Bukan Profesional
BUKAN PBI JK Penerima upah
Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
Bukan Pekerja e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai dengan huruf e yang mampu
membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling
singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
CONTOH KARTU BPJS KESEHATAN
PERPRES 19 DAN
28 TAHUN 2016
 KRONOLOGIS PERUBAHAN

PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN

2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN NOMOR 111 TAHUN

2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN
2013 JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN NOMOR 19 TAHUN 2016

TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN
PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013 JAMINAN
KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN NOMOR 28 TAHUN 2016

TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN
PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013 JAMINAN
KESEHATAN
 PENYESUAIAN IURAN PESERTA
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
Perpres No. 12 Tahun Perpres No. 19 Tahun
2013 2016

Pasal 16 A:
Iuran Jaminan Kesehatan Pasal 16 A:
Peserta PBI Jaminan Iuran Jaminan Kesehatan
Kesehatan serta penduduk Peserta PBI Jaminan Kesehatan
yang didaftarkan oleh serta penduduk yang
Pemerintah Daerah sebesar didaftarkan oleh Pemerintah
Rp 19.225,- per orang per Daerah sebesar Rp 23.000,- per
bulan . orang per bulan .

Mulai berlaku pada 1 JANUARI 2016

 Penyesuaian Iuran Peserta
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)
Perpres No. 12 Tahun
2013
Pasal 16 F:
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta
Bukan Penerima Upah :
a. Sebesar Rp. 25.500 (dua puluh
lima ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan
kelas III.
b. Sebesar Rp. 42.500 (empat puluh
dua ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan
kelas II.
c. Sebesar Rp. 59.500 (lima puluh
sembilan ribu lima ratus rupiah)
per orang per bulan dengan
manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas I
Perpres No. 28 Tahun
2016
Pasal 16 F:
Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta
Bukan Penerima Upah :
a. Sebesar Rp. 25.500 (dua puluh
lima ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat
pelayanan di ruang perawatan
kelas III  TIDAK BERUBAH
b. Sebesar Rp 51.000,- (Lima Puluh
Satu Ribu Rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan
di ruang perawatan kelas II.
c. Sebesar Rp 80.000,- (Delapan
Puluh Ribu Rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan
di ruang perawatan kelas I.

Mulai berlaku pada 1 APRIL 2016

 Penyesuaian Batas Gaji Paling Tinggi
untuk Iuran Pekerja Penerima Upah (PPU)
Perpres No. 12 Tahun
2013
Perpres No. 28 Tahun
2016
Pasal 16 D:
Batas paling tinggi gaji atau
Pasal 16 D:
upah per bulan yang digunakan
Batas paling tinggi gaji atau upah
sebagai dasar perhitungan
per bulan yang digunakan sebagai
besaran iuran Jaminan
dasar perhitungan besaran iuran
Kesehatan bagi Peserta Pekerja
Jaminan Kesehatan bagi Peserta
Penerima Upah dan pegawai
Pekerja Penerima Upah dan
pemerintah non pegawai
pegawai pemerintah non pegawai
negeri sebesar 2 (dua) kali
negeri sebesar Rp 8.000.000,-
Penghasilan Tidak Kena Pajak
(Delapan Juta Rupiah)
(PTKP) dengan status kawin
dengan 1 (satu) orang anak.

Mulai berlaku pada 1 APRIL 2016

 Penambahan Kelompok Peserta
Pekerja Penerima Upah (PPU) - 1
PERPRES 12 TAHUN 2013 PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG
PERPRES 111 TAHUN 2013 PERUBAHAN KEDUA ATAS
TENTANG JAMINAN KESEHATAN PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG
JAMINAN KESEHATAN
PASAL 4 PASAL 4
(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana (2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri
atas: atas:
a. Pegawai Negeri Sipil; a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI; b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri; c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara; d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah non e. pimpinan dan anggota Dewan
Pegawai Negeri; Perwakilan Rakyat Daerah;
f. pegawai swasta; dan f. Pegawai Pemerintah non
g. Pekerja yang tidak termasuk Pegawai Negeri;
huruf a sampai dengan huruf g g. pegawai swasta; dan
yang menerima Upah. h. Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf g
yang menerima Upah.
 Penambahan Pasal 17A.1 :
Denda atas Keterlambatan Iuran
dan Penjaminan Pelayanan Rawat Inap
Pasal 17A.1 ayat 1:
Dalam hal keterlambatan pembayaran iuran
Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak
tanggal 10, penjaminan peserta diberhentikan
sementara
Pasal 17A.1 ayat 3:
Dalam waktu 45 (empat puluh lima ) hari sejak
status kepesertaan aktif kembali , Peserta wajib
membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk
setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang
diperolehnya.
Pasal 17A.1 ayat 4 :
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3
sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya
pelayanan kesehatan untuk setiap bulan
tertunggak dengan ketentuan :
a.jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua belas)
bulan.
b.besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000 (tiga
puluh juta rupiah).
Pasal 17A.1 ayat 6:
Ketentuan pembayaran iuran sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dan denda sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dikecualikan untuk Peserta
yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.
Pasal 17A.1 ayat 6:
Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan
Peserta dan pengenaan denda sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (6)
mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
SEBELUM ADA PERATURAN PRESIDEN NO.
19/2016
Batas toleransi keterlambatan iuran PPU = 3 bulan.
Batas toleransi keterlambatan iuran PBPU = 6 bulan.
Mulai 1 Juli 2016, batas toleransi
keterlambatan iuran PPU dan PBPU adalah 1
bulan. Jika peserta menunggak lebih dari dari
1 bulan, maka penjaminan peserta akan
dihentikan sementara.
 Penjelasan tentang Pasal 17A.1
Membayar iuran paling lambat tgl
PESERTA 10 setiap bulannya

Telat membayar iuran > 1 bulan

Rutin membayar
sejak tgl 10 jatuh tempo

Status Kepsertaan aktif, Kepesertaan non aktif sementara,

Penjaminan Pelayanan Penjaminan Pelayanan diberhentikan
berjalan sementara

a. membayar iuran bulan tertunggak

(maksimal 12 bulan); dan
b. membayar iuran bulan berjalan.

Status Kepesertaan aktif

Peserta menjalani RJTL

--> dijamin penuh ≦ 45 Hari sejak Status Kepesertaan aktif,
Peserta menjalani RITL --> wajib membayar
denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan
dikali bulan tertunggak (maksimal 12 bulan)
atau maksimal Rp30.000.000,00
 Simulasi
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

Kepesertaan non aktif

Peserta Hak Rawat Telat membayar iuran sementara,
Kelas I dengan Premi 5 bulan sejak tgl 10 Penjaminan Pelayanan
Rp 80.000,- jatuh tempo diberhentikan
sementara

a. Peserta membayar iuran

bulang tertunggak
sebesar Rp 80.000/bulan
x 5 bulan = Rp 400.000,- Peserta menjalani Dijamin BPJS
dan perawatan RJTL sesuai Kesehatan (tanpa
prosedur denda)
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp
80.000,-
 Simulasi
Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)

Peserta Hak Telat membayar Kepesertaan non aktif

Rawat Kelas I iuran 5 bulan sementara, Penjaminan
dengan Premi Rp sejak tgl 10 jatuh Pelayanan diberhentikan
80.000,- tempo sementara

a. Peserta membayar
iuran bulan Pada hari ke-5 sejak
tertunggak sebesar Rp Status Kepesertaan
80.000/bulan x 5 WAJIB membayar
aktif, pasien
bulan = Rp 400.000,- denda sebsar 2.5%
menjalani RITL
dan x Rp 5.000.000 x 5
dengan biaya
= Rp 625.000,-
b. Peserta membayar sebesar Rp
iuran bulan berjalan 5.000.000,-
Rp 80.000,-

Besar denda tergantung dari biaya pelayanan kesehatan dan jumlah bulan menunggak
 Pemberlakuan Denda

JENIS PESERTA PEMBAYAR IURAN DAN DENDA

Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU) Peserta.

dan Peserta Bukan Pekerja (BP).

Peserta Penerima Upah (PPU). Pemberi Kerja

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk Peserta

yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
instansi yang berwenang.

Mulai berlaku pada 1 JULI 2016

TERIMA
KASIH

22
 SOSIALISASI
SISTEM RUJUKAN
PELAYANAN KESEHATAN JKN
PUSKESMAS POPAYATO BARAT
 Sistem Rujukan
• Sistem Rujukan pelayanan kesehatan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik vertikal
maupun horizontal.
• Fasilitas pelayanan kesehatan (faskes) adalah
tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan olehpemerintah, pemerintah daerah
atau masyarakat.
 PERSYARATAN RUJUKAN

DALAM
PASIEN KEADAAN
PENYAKIT

DAPAT DIRUJUK PUSKESMAS

SETELAH MENDAPAT
PERSETUJUAN KELUARGA
 Persyaratan Rujukan
• Rujukan harus dilengkapi dengan dokumen rujukan
yang meliputI :
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan
c. Diagnosis kerja, terapi dan atau tindakan yang telah
dilakukan dengan menggunakan formulir rujukan
d. Bukti kepesertaan jaminan kesehatanyang berlaku
pada BPJS Kesehatan
e. Tujuan rujukan
f. Tanda tangan tenaga kesehatan yang berkompetensi
merujuk
 PENJENJANGAN SISTEM RUJUKAN
• Pelaksanaan rujukan dilaksanakan secara berjenjang :
a. Rujukan ke faskes sekunder hanya dapat diberikan atas rujukan
faskes primer
b. Rujukan ke faskes tertier hanya dilakukan oleh faskes sekunder
c. Dalam keadaan dimana faskes yang tingkatannya rendah
mempunyai fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih baik maka
dapat dilakukan rujukan vertikal ke vaskes yang tingkatabnnya
lebih rendah tersebut
d. Rujukan horizontal dilakukan apabila faskes penerima rujukan ke
tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan,
ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap
e. Bidan atau perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter
atau dokter gigi di pelayaan kesehatan tingkat pertama.
 REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN
• Untuk Kabupaten Pohuwato
1. Rujukan Kasus umum
Meliputi rujukan kasus yang berasal dari
faskes primer yang ada diwilayah kabupaten
Pohuwato dengan pusat rujukan sekunder Di
RSUD Pohuwato dan RS Swasta yang setara
dengan faskes sekunder di Kabupaten
Pohuwato dan bekerja sama dengan BPJS
2. Kasus lain selain kasus penyakit dalam, anak,
kebidanan dan kandungan serta bedah
(Region II) meliputi rujukan kasus yang berasal
dari faskes primer yang ada di kabupaten
pohuwato pusat rujukan sekunder di RSUD
MM. Dunda, RSUD Ainun Habibie atau rumah
sakit pemerintah lainnya atau faskes sekunder
yanga da diwilayah tersebut dan bekerja sama
dengan BPJS.
• Rujukan tertier
Rumah sakit pemerintah atau rumah sakit
swasta yang setara dengan RS Tertier atau
memberikan peklayaan subspesialistik dan
bekerjasama dengan BPJS dapat menerima
rujukan tertier.
 ALUR RUJUKAN PASIEN
Pasien
Pasien Rwt jln
pulang (RS)

RSUD Kantor BPJS

Puskesmas yang ada di
Kab/Kota Rwt
RS Pasien
Inap
Kab/kota Pulang
(RS)

UGD
Pasien (RS)
TERIMA
KASIH

32