PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

RSIA SETYA BHAKTI

REVISI 2021
 DAFTAR CETAK
FORMULIR REKAM MEDIK

FORMULIR REKAM MEDIK 0 (Menggunakan Kode Nomor Urut)

Kode NamaFormulir Unit Keterangan
RM.0 Surat Rujukan (RJK) Gawat Darurat Kode formulir RM.0

Surat Keterangan Kematian (SKK) (Surat Eksternal)

Rawat Jalan
Surat Keterangan Kelahiran (SKL) menggunakan nomor
Surat Surat Izin Sakit (SIS) Rawat Inap dengan urutan sbb:

Eksterna Surat Keterangan Sehat (SKS) Rawat Intensif No: urutan keluar surat/
Surat Keterangan Dirawat (SKD) kode formulir/ RSSB/
l Surat Rekomendasi Kontrol Rawat Jalan (SRK) Admisi tahun keluar surat/
Surat Pengantar Perawatan Gawat Darurat bulan keluar surat
Formulir Permintaan Ambulans
Rawat Jalan Contoh:
Surat Kontrol No: 011/ SKL/ RSSB/
Surat Surat Keterangan Serah Terima Jenazah Rawat Inap
2019/ 04
Internal Lembar Bukti Pelayanan Rawat Intensif
Resep Unit
Kode formulir RM.0
Permintaan Laboratorium Admisi
(Surat Internal) tidak
Permintaan Radiologi Farmasi menggunakan nomor
Daftar Permintaan Makan Pasien
Surat Penjadwalan Tindakan Medis Kasir khusus

Penggunaan nomor
dimaksudkan untuk
keperluan implikasi
hukum sehubungan
dengan keterlibatan
pihak ketiga (di luar RS-
pasien)
FORMULIR REKAM MEDIK 1 (RM.1)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.1 Formulir Identitas Pasien Admisi Revisi 3
RM.1A Persetujuan Umum General Consent Admisi Revisi 2
Asesmen Triase Gawat Darurat Revisi 3
RM.1B Asesmen Medis Terintegrasi Gawat Darurat Revisi 3
Catatan Edukasi Terintegrasi Revisi 3
Rawat Jalan
Partograf Revisi 2
RM.1C Informed Consent Tindakan Medis Revisi 2
FORMULIR REKAM MEDIK 2 (RM.2)
Kode Nama Formulir Unit
RM.2 Persetujuan Rawat Inap Admisi Revisi 3
Transfer Pasien Gawat Darurat Revisi 2
RM.2A Pelepasan Informasi Medik Admisi Revisi 2
Pelayanan Kerohanian Revisi 2
 Penetapan DPJP Revisi 0
Asesmen Awal Perawatan Terintegrasi Rawat Inap Revisi 3
Rekonsiliasi Obat Revisi 0
Rawat Intensif
RM.2B Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Gawat Darurat Revisi 2

Daftar Instruksi Farmakologi Rawat Inap Revisi 3

Rawat Jalan
Daftar Instruksi Non-farmakologi Revisi 0

Asesmen Risiko Jatuh Revisi 1

Asesmen Nyeri Revisi 1

Asuhan Gizi Revisi 1

RM.2C Catatan Observasi Pasien NEWS/PEWS Rawat Inap Revisi 2

Implementasi Asuhan Perawatan Revisi 2
Rawat Intensif
Catatan Pengawasan Cairan Revisi 2
Surveilans Infeksi Harian Revisi 0
Daftar Tilik Pemberian Darah Revisi 0
Asesmen Pasien Terminal Revisi 0
Aplikasi Restraint Revisi 0
FORMULIR REKAM MEDIK 3 (RM.3)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.3 Persetujuan Tindakan Operasi Admisi Revisi 2
RM.3A Penandaan Lokasi Operasi Gawat Darurat Revisi 0
Daftar Tilik Keselamatan Bedah Revisi 0
Rawat Inap
Asesmen Perioperatif Revisi 1
Asesmen Pra-Anestesi Kamar Operasi Revisi 1
RM.3B Asesmen Pra-Induksi Pemantauan Anestesi Kamar Operasi Revisi 1
Laporan Tindakan Medis Operasi/Prosedur Invasif Revisi 1
Catatan Pemakaian Alat Bahan Medis Revisi 1
RM.3C Pengawasan Pasca Operasi Kamar Operasi Revisi 1
FORMULIR REKAM MEDIK 4 (RM.4)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.4 Permintaan Konsultasi Gawat Darurat Revisi 2
Permintaan Histopatologi Revisi 2
Rawat Jalan
Permohonan Pendapat Medis Revisi 0
Permohonan Kontrasepsi Mantap Rawat Inap Revisi 0
Persetujuan Transfusi Darah Revisi 0
FORMULIR REKAM MEDIK 5 (RM.5)
Kode Nama Formulir Unit Keterangan
RM.5 Penolakan Resusitasi (DNR) Gawat Darurat Revisi 0
Penolakan Tindak Lanjut Perawatan Revisi 0
Rawat Jalan
Formulir Pengaduan Komplain Revisi 0
Rawat Inap
FORMULIR REKAM MEDIK 6 (RM.6)
Kode NamaFormulir Unit Keterangan
RM.6 Resume Medis Rawat Inap Revisi 2
Alur Klinis Clinical Pathways Revisi 0
DHF, Demam Tifoid, Diare Akut
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan Rawat Jalan Revisi 0
 TATA URUTAN ASSEMBLING
FORMULIR REKAM MEDIS

KODE NAMA FORMULIR UNIT KETERANGAN

PELAYANAN ADMISI
RM.1 Formulir Identitas Pasien Admisi
RM.6 PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN
PELAYANAN RAWAT JALAN
RM.2B Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi URJ Catatan kontrol pasien

Catatan Pemeriksaan Penunjang URJ Salinan lab/radiologi

RM.1B Asesmen Medis Terintegrasi URJ Pasien akut per 1 bln

Catatan Edukasi Terintegrasi URJ Pasien kronis per 3 bln

Semua, Kecuali neonatus
PELAYANAN GAWAT DARURAT  RAWAT JALAN/ RUJUK/ MENINGGAL
RM.0 Surat Rujukan (Salinan) UGD Utk rujukan prosedural

Surat Keterangan Kematian (Salinan) UGD Utk pasien wafat/DOA

Surat Serah Terima Jenazah UGD

RM.2 Transfer Pasien (Salinan) UGD Utk rujukan prosedural

RM.2B Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi UGD Catatan observasi UGD

Catatan Pemeriksaan Penunjang UGD Salinan lab/radiologi

RM.1A Asesmen Triase UGD

RM.1B Asesmen Medis Terintegrasi UGD Semua, kec neonatus

Catatan Edukasi Terintegrasi UGD Khusus pasien usia<28hr

RM.1C Informed Consent Tindakan Medis UGD Pasien tindakan medis

EPISODE RAWAT INAP III (RAWAT  MENINGGAL)*

RM.0 Surat Keterangan Kematian (Salinan) URI
Surat Serah Terima Jenazah (Salinan) URI
RM.6 Resume Medis URI Rangkap tiga

Clinical Pathways URI Jika masuk kriteria

RM.5 Penolakan Tindakan Medis URI Jika menolak tindakan

RM.4 Persetujuan/ Permohonan Tindakan URI Jika setuju tindakan

RM.3 RM.3, 3A, 3B, 3C OK Jika ada operasi

RM.2 RM.2, 2A, 2B, 2C URI

RM.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT
RM.1A Formulir General Consent Admisi
EPISODE RAWAT INAP II (RAWAT  RUJUK)*
RM.0 Surat Rujukan (salinan) URI Utk rujukan prosedural

RM.2 Transfer Pasien (salinan) URI Utk rujukan prosedural

RM.6 Resume Medis URI Rangkap tiga

Clinical Pathways URI Jika masuk kriteria

RM.5 Penolakan Tindakan Medis URI Jika menolak tindakan

RM.4 Persetujuan/ Permohonan Tindakan URI Jika setuju tindakan

RM.3 RM.3, 3A, 3B, 3C OK Jika ada operasi

RM.2 RM.2, 2A, 2B, 2C URI

RM.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT
RM.1A Formulir General Consent Admisi
 EPISODE RAWAT INAP I (RAWAT  PULANG)*
RM.0 Surat Kontrol URI
Surat Keterangan Kelahiran URI Utk bayi baru lahir

RM.6 Resume Medis URI Rangkap tiga

Clinical Pathways URI Jika masuk kriteria

RM.5 Penolakan Tindakan Medis URI Jika menolak tindakan

RM.4 Persetujuan/ Permohonan Tindakan URI Jika setuju tindakan

RM.3 RM.3, 3A, 3B, 3C OK Jika ada operasi

RM.2 RM.2, 2A, 2B, 2C URI

RM.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT
RM.1A Formulir General Consent Admisi