Anda di halaman 1dari 1

RM.

6 RINGKASAN MEDIS PASIEN


NO. RM NAMA : ………………………………………………
revisi 0/V/2021
RAWAT JALAN
TGL LAHIR/USIA : ………………………………………………
JENIS KELAMIN : L / P* (dilingkari yang sesuai)
JAMINAN : □ PRIBADI □ BPJS □ ASURANSI
UNIT : __________________ □ BANSOS □ INTERNAL

ALERGI OBAT PERHATIAN KHUSUS RIWAYAT KESEHATAN PASIEN


(CATATAN PERAWATAN, PENGOBATAN, OPERASI, ATAU TINDAKAN MEDIS SEBELUMNYA)
1. _________________________________ LANSIA DISABILITAS
2. _________________________________ 1. ____________________tahun________ 4. ____________________tahun________
RISIKO KEKERASAN RISIKO JATUH 2. ____________________tahun________ 5. ____________________tahun________
3. _________________________________
DNR LAINNYA: _________ 3. ____________________tahun________ 6. ____________________tahun________

TANGGAL/ DPJP DIAGNOSIS PENTING URAIAN KLINIS PENTING RENCANA PENATALAKSANAAN CATATAN NAMA &
JAM PENTING PARAF

Anda mungkin juga menyukai