PPS RSDS

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSKD DUREN SAWIT
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
REKOMENDASI
PMKP. Program peningkatan mutu dan

1.1. keselamatan pasien meliputi seluruh Buat program PMKP di masing-masing
organisasi unit kerja ( dapat dimasukkan dalam
Pedoman Pelayanan Unit Kerja )
Program menangani sistem dari

organisasi, peranan rancangan sistem, Buat tindak lanjut dari hasil
rancang ulang dari peningkatan mutu pelaksanaan program PMKP sehingga
dan keselamatan pasien tersusun rancang baru/rancang ulang
yang menunjukkan rancangan
perbaikan system
PMKP. Pimpinan menetapkan prioritas

1.2. rumah sakit dalam kegiatan evaluasi Perbaiki SK penetapan prioritas dalam
kegiatan evaluasi (pemilihan prioritas
proses utama yg kritikal, resiko tinggi,
cenderung bermasalah)
Pimpinan menetapkan prioritas

rumah sakit dalam kegiatan Laksanakan kegiatan PMKP di area
peningkatan dan keselamatan pasien prioritas yang konsisten dengan
kegiatan prioritas lainnya (kegiatan yang
dapat di integrasikan antara CP dengan
indikator prioritas yaitu IAK, IAM, SKP )
Penerapan Sasaran Keselamatan

Pasien di tetapkan sebagai salah satu
prioritas Perbaiki proses dan dokumen SK
penetapan sasaran Keselatamatan
Pasien sebagai prioritas RS, tingkatkan
bukti adanya indikator SKP di area
prioritas dan juga tingkatkan bukti
pencatatan dan pelaporan indikator SKP
di area prioritas
REKOMENDASI
PMKP. 2. Prinsip peningkatan mutu dan alat

ukur dari program diterapkan pada Buat tindak lanjut dari hasil
rancangan proses baru atau yang pelaksanaan program PMKP sehingga
dimodifikasi tersusun rancang baru/rancang ulang
yang menunjukkan rancangan
perbaikan system
Elemen dalam Maksud dan Tujuan

dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang Buat design mutu berdasarkan elemen-
atau yang dimodifikasi elemen pada Maksud
&amp;amp; Tujuan butir a)
s.d. i) Terapkan elemen-elemen tsb
pada proses yang dirancang atau yang
dimodifikasi pada EP 1 diatas.
PMKP. Setiap tahun pimpinan

2.1. menentukan paling sedikit lima area
prioritas dengan fokus penggunaan Perbaiki proses dan dokumen
pedoman klinis, clinical pathways penetapan area prioritas dengan Fokus
dan/atau protokol klinis pelaksanaan PPK dan CP oleh pimpinan
RS
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau
protokol klinis telah mengurangi adanya Tingkatkan pelaksanaan PPK/CP agar
variasi dari proses dan hasil (outcomes) dapat mengurangi variasi dari proses
dan hasil.
PMKP. Pimpinan rumah sakit

3.1. memperhatikan muatan ilmu
(science) dan bukti (evidence) untuk Beri penjelasan alasan pemilihan
mendukung setiap indikator yang indikator/dasar pemikiran pada setiap
dipilih. indikator di profil indikatornya.
REKOMENDASI
Data penilaian klinis dikumpulkan

dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari Tingkatkan analisa data IAK dan buat
peningkatan RTL untuk setiap indikator.
PMKP. Pimpinan menggunakan landasan

3.2. ilmu dan bukti (evidence) untuk Beri penjelasan alasan pemilihan
mendukung masing-masing indicator indikator/dasar pemikiran pada setiap
yang dipilih indiktor di profil indikatornya.
Data penilaian manajerial

dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari Tingkatkan analisa data IAM dan buat
peningkatan RTL untuk setiap indikator.
PMKP. Data penilaian digunakan untuk

3.3. menilai efektivitas dari peningkatan Tingkatkan analisa indikator SKP, dan
buat RTL nya.
PMKP. 4 Data dikumpulkan, dianalisis dan

diubah menjadi informasi Tingkatkan pengumpulan data, analisa
dan laporan capaian indikator kunci
minimal untuk 3 bulan terakhir.
PMKP. 6. Pimpinan rumah sakit mengambil Tingkatkan pelaksanaan rencana tindak

tindakan berdasarkan hasil RCA lanjut dari hasil RCA
PMKP. 7. Analisis secara intensif terhadap
data dilakukan jika terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau Tingkatkan analisis secara intensif
kecenderungan dari KTD terhadap KTD
Semua reaksi obat tidak diharapkan

yang serius, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis Tingkatkan analisa data semua reaksi
(lihat juga MPO.7, EP 3) obat yang tidak diharapkan.
Semua kesalahan obat (medication

error) yang signifikan dianalisis (lihat
juga MPO.7.1, EP 1) Tingkatkan analisa data semua
kesalahan obat.
REKOMENDASI
PMKP. 8. Data dianalisis dan tindakan

diambil untuk mengurangi KNC (lihat Tingkatkan analisis data KNC, lengkapi
juga MPO.7.1, EP 3) RTL dan bukti pelaksanaannya sehingga
mengurangi KNC.
PMKP. 9. Rumah sakit menggunakan proses

yang konsisten untuk melakukan Perbaiki proses yang konsisten dalam
identifikasi area prioritas untuk menentukan area prioritas. (Dimana
perbaikan sebagaimana yang terlihat integrasi yang konsisten antara
ditetapkan pimpinan penentuan area prioritas, CP, IAK, IAM
dan SKP )
Rumah sakit mendokumentasikan

perbaikan yang dicapai dan Tingkatkan pendokumentasian analisis
mempertahankannya. data yg ditetapkan untuk area prioritas
dan perbaikan yang dicapai serta
mempertahankannya. (menggunakan
PDSA )
PMKP. Area yang ditetapkan pimpinan

10. rumah sakit dimasukkan kedalam Perbaiki proses yang konsisten dalam
kegiatan peningkatan (lihat juga menentukan area prioritas. (Dimana
PMKP.3, EP 1) terlihat integrasi yang konsisten antara
penentuan area prioritas, CP, IAK, IAM
dan SKP )
Perubahan-perubahan
direncanakan dan diuji Tingkatkan pelaksanaan program PMKP
Dilaksanakan perubahan yang
menghasilkan peningkatan Tingkatkan bukti laporan PMKP yang
berisi perubahan2 yang ditetapkan.
Tersedia data yang menunjukkan

bahwa peningkatan tercapai secara Tingkatkan pengumpulan data selama 3
efektif dan langgeng bulan, tingkatkan analisa dan
tunjukkan indikator mutu telah tercapai
secara efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah Tingkatkan perubahan2 kebijakan atau
dicapai, dan mempertahankannya prosedur berdasarkan hasil analisa
data.
REKOMENDASI
Perubahan yang berhasil dilakukan,

didokumentasikan Tingkatkan pendokumentasian
perubahan perbaikan yang dihasilkan.
PMKP. Paling sedikit setiap tahun rumah

11 sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko Perbaiki FMEA berdasarkan prioritas
dalam salah satu prioritas proses risiko Resiko yg ditetapkan
Berdasarkan analisis, pimpinan

rumah sakit membuat rancang ulang
dari proses yang mengandung risiko Perbaiki rancang ulang dari hasil analisa
tinggi. FMEA.
PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB
JAWAB
JAWAB
JAWAB
JAWAB
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PEMENUHAN EP JAWAB
Skrining dilakukan pada kontak pertama Agar dibuat kebijakan, panduan

APK.1. didalam atau di luar rumah sakit. dan SPO skrining di luar RS
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa Lakukan implementasi pemilihan

skrining dan tes diagnosa yang mana jenis skrining dan tes diagnosis
merupakan standar sebelum yang dipilih sebelum penerimaan
penerimaan pasien. pasien baru
Implementasikan kebijakan dan

Kebijakan dan prosedur tertulis prosedur mendukung proses
APK.1.1. mendukung proses penerimaan pasien penerimaan pasien rawat inap
rawat inap dan pendaftaran pasien dan pendaftaran rawat jalan
rawat jalan. secara konsisten
Agar pemberian informasi juga

Penjelasan meliputi informasi tentang diberikan tentang perkiraan
APK.1.2. perkiraan biaya kepada pasien dan biaya atau jenis asuransi yg
keluarganya. digunakan
Agar pasien dan keluargnya

diberi penjelasan cukup untuk
Penjelasan cukup bagi pasien dan membuat keputusan yg benar,
keluarganya untuk membuat keputusan mis. Informasi pelayanan yg ada,
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). hasil yg diharapkan dan
penjelasan biaya atau asuransi yg
digunakan
Lengkapi identifikasi hambatan

Pimpinan dan staf rumah sakit di RS terkait dengan banyaknya
APK.1.3. mengidentifikasi hambatan yang ada pasien yang tidak tahu
dipopulasi pasiennya. identitasnya.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Rumah sakit telah menetapkan kriteria

masuk atau pindah dari pelayanan Lengkapi kriteria masuk dan
APK.1.4. intensif dan atau pelayanan khusus
termasuk penelitian dan program sesuai keluar unit perawatan intensif
dengan kebutuhan pasien.
Lengkapi kriteria masuk dan

Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. keluar unit perawatan intensif
Staf yang tepat diikut sertakan dalam lampirkan notulen rapat

pengembangan kriteria. pengembangan kriteria
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. Laksanakan pelatihan staf
melaksanakan kriteria
Rekam medis pasien yang diterima

masuk ke unit yang menyediakan Lampirkan bukti pemenuhan
pelayanan spesialistis atau intensif kriteria yang tepat pada waktu
berisi bukti-bukti yang memenuhi masuk pelayanan intensif
kriteria yang tepat untuk pelayanan
yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan

atau keluar dari unit yang menyediakan Lampirkan bukti pemenuhan
pelayanan intensif / spesialistik berisi kriteria yang tepat waktu keluar
bukti-bukti bahwa pasien tidak
memenuhi kriteria untuk berada di unit unit pelayanan intensif
tersebut.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Pimpinan pelayanan menetapkan disain

dan melaksanakan proses yang
mendukung kontinuitas pelayanan dan Lengkapi panduan kegiatan
APK.2. koordinasi pelayanan yang meliputi seorang Case Manajer
semua yang tercantum dalam maksud
dan tujuan di atas.
Staf yang bertanggung jawab untuk

koordinasi pelayanan selama pasien Lakukan implementasi
APK.2.1. dirawat diketahui dan tersedia dalam penerapan DPJP selain SpKJ. Juga
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat lengkapi uraian kegiatannya
juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung
jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Merujuk atau memulangkan pasien

berdasarkan atas status kesehatan dan Agar ketentuan pasien pulang
APK.3. kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat dilengkapi dengan referensi
juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP dengan PPK masing-masing
6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien Agar ketentuan pasien pulang
dilengkapi dengan referensi
yang siap untuk dipulangkan. dengan PPK masing-masing
Apabila diperlukan, perencanaan untuk

merujuk dan memulangkan pasien
dapat diproses lebih awal dan apabila Agar waktu discharge plannina
perlu mengikut sertakan keluarga (lihat diinditifikasi kriterianya
juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2,
EP 1).
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Pasien dirujuk dan dipulangkan Agar ketentuan pasien pulang

berdasarkan atas kebutuhannya (lihat dilengkapi dengan referensi
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan dengan PPK masing-masing
AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses Agar dibuat kebijakan yg

pasien yang diperbolehkan mengatur pasien cuti,
meninggalkan rumah sakit, sementara diperbolehkan atau tidak dan
dalam proses rencana pengobatan harus ditetapkan langkah-
dengan izin yang disetujui untuk waktu langkah antisipasinya
tertentu.
agar dibuat ketentuan resume

APK.3.2. Resume pasien pulang dibuat oleh harus dibuat DPJP sebelum
DPJP sebelum pasien pulang. pasine pulang
agar salinan resume pasien

Salinan resume pasien pulang diberikan pulang diberikan kepada pasien,
juga kepada pasien tidak hanya diberikan surat
kontrol
Kebijakan dan prosedur menetapkan agar ditetapkan kebijakan dan

kapan resume pasien pulang harus prosedur kapan resume pasien
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam pulang harus dilengkapi
medis pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Buat panduan dan SPO summary

APK.3.3. lanjutan pasien yang mana dalam list, lengkapi formulir yg ada dan
resume yang pertama dilaksanakan. diganti judulnya
Rumah sakit mengidentifikasi Buat panduan dan SPO summary

bagaimana resume pelayanan di jaga list, lengkapi formulir yg ada dan
kelangsungannya dan siapa yang diganti judulnya
menjaga.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Rumah sakit telah menetapkan format Agar format dan isi summary ilist
dan isi dari resume pelayanan. dilengkapi dan diubah judulnya
Rumah sakit menentukan apa yang Lakukan penentuan resume

dimaksud dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkapi daftar yg tersedia dan
lengkap daftar resume sesuai kebijakan. ganti judulnya
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan Lengkapi panduan, lakukan

APK.3.4. dalam bentuk dan cara yang mudah implementasi
dimengerti pasien dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali Lengkapi panduan, lakukan

untuk pelayanan tindak lanjut. implementasi
Instruksi mencakup kapan Lengkapi panduan, lakukan

mendapatkan pelayanan yang implementasi
mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk Lengkapi panduan dg ketentuan

pelayanan bila diperlukan berkenaan ini, lakukan implementasi
dengan kondisi pasien.
Apabila diketahui ada dokter keluarga, Lampirkan ketentuan ini di

APK.3.5. kepadanya diberitahu (lihat juga HPK panduan dan SPO. Lakukan
2.2, EP 1 dan 2). implementasi
Proses rujukan menjelaskan situasi Lengkapi ketentuan ini di

APK.4. dimana rujukan tidak mungkin panduan dan SPO. Lakukan
dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). implementasi
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi Agar dilampirkan MoU dg RS

dibuat dengan rumah sakit penerima yang sering menjadi rujukan,
APK.4.1. terutama apabila pasien sering dirujuk atau Peraturan Kadinkes yang
ke rumah sakit penerima (lihat juga ada
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Di rekam medis pasien yang pindah agar pada waktu merujuk

APK.4.4. dicatat nama rumah sakit tujuan dan ditanyakan dan ditulis nama staf
nama staf yang menyetujui penerimaan yg menyetujui penerimaan
pasien. pasien
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke Agar kebijakan ttg peniaian
pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke kebutuhan transportasi
APK.5. penyedia pelayanan yang lain atau siap dicantumkan di panduan dan
pulang dari rawat inap atau kunjungan SPO
rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur buat kebijakan yg mengatur jenis

sesuai dengankebutuhan dan status transportasi yg sesuai dengan
pasien. kebutuhan pasien
Pelayanan transportasi dengan kontrak Buat MoU dengan SPGDT 112,

disesuaikan dengan kebutuhan rumah lengkapi dengan ketentuan
sakit dalam hal kualitas dan keamanan tentang servis, maintenance dan
transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, alat-alat yg ada
Maksud dan Tujuan).
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Semua kendaraan yang dipergunakan

untuk transportasi, baik kontrak
maupun milik rumah sakit, dilengkapi Mintakan bukti sevis,
dengan peralatan yang memadai, pengecekan alkes dan obat dari
perbekalan dan medikamentosa sesuai SPGDT 112
dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas

dan keamanan transportasi yang Buat proses monitoring kualitas
disediakan atau dikelola rumah sakit, dan keamanan ambulans,
termasuk proses menanggapi keluhan termasuk mengatasi komplain
(lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan
Tujuan).
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Agar penetapan isi minimal asesmen

dilengkapi sesuai dengan ketentuan di
Isi minimal asesmen ditetapkan AP
oleh setiap disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan merinci
AP. 1.1. elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat
juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Penentuan mereka yg kompeten sesuai

Hanya mereka yang kompeten perijian, UU dan peraturan yg berlaku
sesuai perizinan, undang-undang dan dan sertifikasi dilengkapi, terutama
peraturan yang berlaku dan sertifikasi pada waktu pengisian asesmen ulang
dapat melakukan asesmen.
Agar ketentuan pengulangan asesmen

dari luar RS &amp;gt;30 hari
Temuan dari semua asesmen diluar segera disosialisasi dan diimplementasi
rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
AP. 1.4. memperbarui atau mengulang bagian-
bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
agar dibuat panduan menemukan

Mereka yang memberi pelayanan kembali hasil asesmen di lokasi tertentu
kepada pasien dapat menemukan dan di rekam medis, mis. Dengan daftar isi,
mencari kembali hasil asesmen di diberi petanda buku, dll
AP. 1.5. rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP
2).
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
lampirkan bukti hasil pembahasan,

Staf yang kompeten (qualified) notulen rapat untuk pengembangan
mengembangkan kriteria untuk kriteria identifikasi status gizi
AP. 1.6. mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.
Lampirkan bukti notulen rapat

Staf yang kompeten pengembangan kriteria pasien yg
mengembangkan kriteria untuk memerlukan asesmen fungsional lebih
mengidentifikasi pasien yang lanjut
memerlukan asesmen fungsional lebih
lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko
jatuh).
Lakukan implementasi asesmen

Pasien disaring untuk menilai fungsional
kebutuhan asesmen fungsional lebih
lanjut sebagai bagian dari asesmen awal
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien
VI, EP 2).
Lakukan implementasi asesmen

Pasien yang memerlukan asesmen fungsional
fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit implementasikan skrining nyeri di rawat

AP. 1.7. jalan dan IGD
(lihat juga PP.6, EP 1).
Lakukan asesmen nyeri komprehensif
secara konsisten
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit
pada asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
lakukan asesmen nyeri ulangan secara

konsisten
Asesmen dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Agar implementasi asesmen pasien

Pasien yang akan meninggal dan stadium terminal konsisten
keluarganya dilakukan asesmen dan dilaksanakan
asesmen ulang untuk elemen a s/d i
AP. 1.9. dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen Agar implementasi asesmen pasien

mengarahkan pelayanan yang diberikan stadium terminal konsisten
(lihat juga AP.2, EP 2) dilaksanakan
Temuan dalam asesmen Agar implementasi asesmen pasien

didokumentasikan dalam rekam medis stadium terminal konsisten
pasien dilaksanakan
Lengkapi identifikasi pasien yang

Ada proses untuk identifikasi memerlukan discharge planning pada
AP.1.11. pasien yang rencana pemulangannya formulir isian, lakukan implementasi
kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
agar discharge planning diisi segera

Rencana pemulangan bagi pasien setelah pasien diterima sebagai pasien
seperti ini dimulai segera setelah pasien rawat inap
diterima sebagai pasien rawat inap
(lihat juga APK 3, EP 4).
lengkapi siapa yang melakukan
Petugas yang kompeten yang asesmen ulang
melakukan asesmen pasien dan
AP.3. asesmen ulang ditetapkan oleh rumah
sakit.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB

Hanya mereka yang diizinkan asesmen ulang
dengan lisensi, sesuai undang-undang
dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.

Mereka yang kompeten asesmen ulang
melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis
(lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
KPS.10, EP 1).
Lampirkan bukti orientasi staf terkait

Staf laboratorium diberikan prosedur dan praktek
orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
AP.5. 1. keselamatan/keamanan kerja (lihat juga
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).
Lampirkan bukti pelatihan staf terkait

Staf laboratorium mendapat prosedur baru dan penggunaan bahan
pelatihan-pendidikan untuk prosedur berbahaya yg baru
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Buat kebijakan, panduan dan

Laboratorium telah memiliki implementasi audit reagen
pedoman tertulis dan mengikutinya
AP.5. 5. untuk mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
Frekuensi dan tipe data kontrol Lampirkan penetapan frekuensi dan

AP.5.10. mutu dari laboratorium luar ditetapkan tipa data kontrol mutu dari
oleh rumah sakit laboratorium luar
lampirkan kegiatan terkait kontrol mutu

Staf yang bertanggungjawab atau dari laboratorium luar
orang kompeten yang ditunjuk
melakukan langkah-langkah atas dasar
hasil kontrol mutu
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
lampirkan bukti pengiriman laporan

Laporan tahunan data kontrol mutu tahunan data kontrol mutu dari
dari laboratorium luar rumah sakit laboratorium luar
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
agar pelayanan radiologi dilaksanakan

Ada pelayanan radiologi dan 24 jam untuk melayani pasien gawat
AP.6. diagnostik imajing untuk gawat darurat darurat di luar jam kerja
diluar jam kerja.
Agar dibuat kebijakan pemilihan

radiologi luar berdasar rekam jejak
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih kinerja yang baik
berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
AP.6. 1. tentang tepat-waktu dan memenuhi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Agar dibuat ketentuan edukasi pasien

Pasien diberi tahu tentang terkait pelayanan radiologi di luar RS,
hubungan dokter yang merujuk dan lakukan implementasi
pelayanan diluar rumah sakit tersebut
untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP
1).
Lampirkan kegiatan K3 Radiologi

Ada program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
AP.6. 2. antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Lampirkan laporan kegiatan minimal

Program keamanan merupakan setahun sekali
bagian dari program pengelolaan
keamanan rumah sakit, melapor kepada
bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP
2)
Agar ijin radiasi dari Bapeten dipercepat

Kebijakan dan prosedur tertulis pengurusannya
yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
Agar ijin radiasi dari Bapeten dipercepat
pengurusannya
Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
Lampirkan bukti orientasi tentang

Staf radiologi dan diagnostik prosedur dan praktek keselamatan
imajing diberi orientasi tentang
prosedur dan praktek keselamatan
(lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP
1 dan 2).
Lampirkan bukti diklat terkait presedur

Staf radiologi dan diagnostik baru dan B3
imajing mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Agar jumlah staf Radiologi dilengkapi

Tersedia staf dalam jumlah yang agar dapat melaksanakan pelayanan 24
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jam
AP.6. 3. pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan
KPS.6, EP 3)
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Agar program pengelolaan alat

Ada program pengelolaan disatukan, lampirkan laporan kegiatan
peralatan radiologi dan diagnostik
AP.6. 5. imajing dan dilaksanakan (lihat juga
MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan disatukan, lampirkan laporan kegiatan
pengadaan peralatan

Program termasuk inventarisasi disatukan, lampirkan laporan kegiatan
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan Agar program pengelolaan alat

testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP disatukan, lampirkan laporan kegiatan
3)
Program termasuk kalibrasi dan Agar program pengelolaan alat

perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, disatukan, lampirkan laporan kegiatan
EP 4)
Program termasuk monitoring dan disatukan, lampirkan laporan kegiatan
tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Lampirkan dokumentasi tentang testing,

Ada dokumentasi yang adekuat perawatan dan kalibrasi alat.
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1,
EP 1)
Semua perbekalan dievaluasi Lampirkan evaluasi atau audit reagen.

AP.6. 6. secara periodik untuk akurasi dan Lampirkan buktinya
hasilnya.
Semua perbekalan diberi label Lakukan labeling perbekalan

secara lengkap dan akurat (lihat juga
MFK.5, EP 7).
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Agar dicantumkan pada uraian tugas,

lampirkan bukti implementasi
Tanggung jawab untuk
memberikan rekomendasi pelayanan
AP.6. 7. radiologi dan diagnostik imajing diluar
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TKP.3.3, EP 4).
Buat penetapan frekuensi dan jenis

Frekuensi dan jenis data kontrol data kontrol mutu.
mutu dari unit kerja radiologi diluar
AP.6. 9. rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit
Tunjuk staf kompeten utk kontrol mutu
luar
Staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol mutu
atau individu yang kompeten ditunjuk
untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Lampirkan bukti kegiatan atau langkah-

Staf yang bertanggungjawab atau langkah
individu yang kompeten ditunjuk,
melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
Lampirkan laporan tahuan data kontrol
Laporan tahunan data kontrol mutu mutu dari radiologi luar
dari unit radiologi dluar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
laksanakan integrasi dan koordinasi

Rencana pelayanan diintegrasikan rencana pelayanan secara konsisten
dan dikoordinasikan diantara berbagai
PP.2. unit kerja dan pelayanan (lihat juga
APK.2, EP 3)
Laksanakan pelayanan terintegrasi dan
Pelaksanaan pelayanan terkoordinasi secara konsisten
terintegrasikan dan terkoordinasikan
antar unit kerja, departemen dan
pelayanan
Lampirkan bukti hasil atau kesimpulan
Hasil atau kesimpulan rapat dari rapat tim asuhan di rekam medik
tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaborasi dicatat dalam rekam medis
pasien.
Agar rencana asuhan dibuat dalam
Rencana asuhan dicatat dalam bentuk kemajuan terukur pencapaisan
PP.2.1. rekam medis dalam bentuk kemajuan sasaran
terukur pencapaian sasaran.
Agar DPJP membuat notasi, review dan

Rencana asuhan untuk tiap pasien verifikasi di tiap halamanan CPPT
direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya (lihat
juga APK.2, EP 1).
Lampirkan bukti notulen rapat
Pimpinan rumah sakit pengembangan kebijakan dan prosedur
PP.3. mengembangkan kebijakan dan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
prosedur yang dapat dilaksanakan. tinggi
Lampirkan bukti pelatihan staf terkait

Staf sudah dilatih dan penggunaan kebijakan dan prosedur
menggunakan kebijakan dan prosedur terkait pelayanan risiko tinggi
untuk mengarahkan asuhan.
Resusitasi diberikan sesuai dengan Agar secara periodik dilakukan

PP.3.2. pelatihan pelaksanaan code blue
kebijakan dan prosedur.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Lengkapi panduan dan SPO

penangangan pasien dengan penyakit
Asuhan pasien dengan penyakit menular, mis. Penempatan di ruang
PP.3.5. menular diarahkan oleh kebijakan dan tekanan negatif, pemakaian exhausat,
prosedur yang sesuai. dll.
Agar pasien dengan penyakit menular

Pasien immuno-suppressed dan ditempatkan sesuai kebijakan dan
pasien dengan penyakit menular prosedur
menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Pasien dengan alat pengikat Agar asuhan pasien restraint menerima

PP.3.7. menerima asuhan sesuai kebijakan dan asuhan sesuai kebijakan dan prosedur
prosedur. dengan konsisten
Agar dijaga konsistensi pernyiapan

makanan untuk mengurangi risiko
Makanan disiapkan dengan cara kontamisasi dan pembusukan
PP.4.1. mengurangi risiko kontaminasi dan (pemakaian APD, pemantauan suhu
pembusukan ruangan, suhu kulkas, dll.)
Makanan disimpan dengan cara Agar makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan pembusukan
Agar praktek pelaksanaan dilaksanakan

Praktek pelaksanan memenuhi sepenuhnya memenuhi peraturan dan
peraturan dan perundangan yang perundangan yg berlaku
berlaku
Pasien yang kesakitan mendapat Lakukan asuhan pasien dengan nyeri

PP.6. asuhan sesuai pedoman Manajemen secara konsisten
nyeri
Semua staf memahami kebutuhan Lampirkan bukti pelatihan atau

PP.7. pasien yang unik pada akhir kehidupan. sosialisasi staf tentang pasien tahap
terminal
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
buat bukti rs membuat pelayanan

terminal
Rumah sakit membuat pelayanan
tahap terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang akan meninggal
(termasuk melakukan evaluasi elemen a
sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan buat bukti kualitas akhir kehidupan

dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien
Lampirkan bukti konsistensi

Intervensi dilakukan untuk pelaksanaan Intervensi dilakukan untuk
mengatasi rasa nyeri dan gejala primer mengatasi rasa nyeri dan gejala primer
PP.7.1. atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1)
Lampirkan buktikonsistensi
Sedapat mungkin dlakukan upaya implementasi upaya mencegah
mencegah terjadinya gejala dan terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) juga AP.2, EP 2)
Lampirkan bukti konsistensi

Intervensi yang ditujukan kepada pasien
Intervensi yang ditujukan kepada dan keluarga meliputi aspek psikososial,
pasien dan keluarga meliputi aspek emosional dan kebutuhan spiritual
psikososial, emosional dan kebutuhan pasien dan keluarga dalam hal
spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan
menghadapi kematian dan kesedihan
Lampirkan bukti konsistensi Intervensi

yang ditujukan kepada pasien dan
Intervensi yang ditujukan kepada keluarga didasarkan pada
pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya
agama/kepercayaan dan budaya
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Lampirkan bukti konsistesi bahwa

Pasien dan keluarga terlibat dalam
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan
mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
4)
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Status fisiologis pasien dimonitor Lakukan implementasi pencatatan

secara terus menerus selama tanda-tanda vital secara terus menerus
pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) selama pembedahan dengan anestesi
lokal
PAB.7.3.
Temuan dimasukkan ke dalam Implementasi pencatatan tanda-tanda
status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan vital selama pembedahan dengan
MKI.19.1, EP 4) anestesi lokal dimasukkan ke rekam
medis pasien
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
Lengkapi kebijakan yg mengatur

anggota keluarga sebagai penterjemah,
dan tambahkan kebijakan yang
Anggota keluarga, khususnya mengatur bahwa anak digunakan
penerjemah anak, digunakan sebagai sebagai penterjemah sebagai upaya Sudah ada kebijakan tentang
MKI. 3. penerjemah hanya sebagai upaya akhir. terakhir Penerjemah
Lengkapi kebijakan yg mengatur praktisi

Kebijakan (policy) menetapkan kesehatan yang mempunyai akses ke Melengkapi SK yang
tentang praktisi kesehatan yang berkas rekam medik, lakukan mengatur akses ke berkas
MKI. 7. pemantauan dan evaluasi
mempunyai akses ke berkas rekam RM dengan upaya
medis pasien. pemantauan dan evaluasi
Lakukan monitoring kepatuhan

Kepatuhan terhadap kebijakan terhadap kebijakan yg mengatur privasi
MKI.10. dimonitor.
dan kerahasiaan informasi
Buat kebijakan dan lakukan

penyumpahan untuk profesional yg
Rumah sakit mempunyai kebijakan mempunyai akses ke rekam medik,
tertulis untuk mengatur keamanan kecuali dokter, perawat dan perekam
informasi, termasuk integritas data yang medik
MKI.11. didasarkan pada atau konsisten dengan
peraturan dan perundangundangan
yang berlaku.
Lengkapi kebijakan ttg tingkat

Kebijakan meliputi tingkat keamanan setiap katagori data
keamanan untuk setiap kategori data
dan informasi yang diidentifikasi
Lengkapi pelaksanaan kebijakan

keamanan data dg melakukan
Kebijakan penyumpahan, pengaturan akses data,
dilaksanakan/diimplementasikan dll.
lakukan monitoring kepatuhan

Kepatuhan terhadap kebijakan keamanan informasi, laporkan hasilnya
dimonitor
Standarisasi kode diagnosis yang Lakukan monitoring kode diagnosis yg

MKI.13 digunakan dan penggunanya dimonitor digunakan, laporkan hasilnya
Standarisasi kode Lakukan monitorign terhadap kode

prosedur/tindakan yang digunakan dan prosedur dan tindakan, laporkan
penggunanya dimonitor hasilnya
Lakukan monitoring terhadap simbol yg

Standarisasi simbol yang digunakan digunakan, laporkan hasilnya
dan yang tidak boleh digunakan
didentifikasi dan dimonitor.
Lakukan monitoring terhadap singkatan

Standarisasi singkatan yang yg digunakan, laporkan hasilnya
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan diidentifikasi dan dimonitor
Staf klinik berpartisipasi dalam Lampirkan bukti partisipasi staf klinik

MKI.15. pengambilan keputusan teknologi pada rapat pengambilan keputusan
informasi. teknologi informasi
Lampirkan bukti pelatihan prinsip

Para pengambil keputusan dan manajemen informasi ke para
MKI.17. yang lainnya telah diberikan pendidikan pengambil keputusan dan yg lainnya
tentang prinsip manajemen informasi
Lampirkan bukti pelatihan manajemen

Pendidikan sesuai dengan informasi sesuai kebutuhan dan
kebutuhan dan tanggung jawab tanggung jawabnya sesuai tugasnya
pekerjaannya masing-masing
buat bukti pelaksanaan bahwa data dan

Data dan informasi klinis maupun informasi klinis maupun manajerial
manajerial diintegrasikan sesuai diintegrasikan
kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Buat protokol yg menguraikan

Ada protokol tertulis yang bagaimana kebijakan dan prosedur dari
menguraikan bagaimana kebijakan dan luar dikendalikan dan
MKI.18. prosedur yang berasal dari luar rumah diimplementasikan
sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
Buat kebijakan atau protokol yg

menetapkan retensi kebijakan dan
Ada kebijakan atau protokol prosedur lama
tertulis yang menetapkan retensi
kebijakan dan prosedur usang/lama
setidaknya untuk kurun waktu yang
dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
buat kebijakan dan protokol yg

Ada kebijakan dan protokol tertulis menguraikan bagaimana semua
kebijakan dan prosedur yg beredar
yang menguraikan bagaimana semua dapat diidentifikasi
kebijakan dan prosedur yang beredar diimplementasikan dan ditelusuri, dan
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Lengkapi isi spesifik berkas rekam

Isi spesifik dari berkas rekam medis medik pasien sesuai isi minimal
MKI.19.1 pasien telah ditetapkan oleh rumah asesmen, lihat di pokja AP
. sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
penetapan informasi untuk mendukung

Rekam medis pasien berisi diagnosis perlu dilengkapi dengan
informasi yang memadai untuk ketentuan isi minimal asesmen
mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7,
EP 3)
Lakukan implementasi informasi yg
Rekam medis pasien berisi memadai untuk pemberi justifikasi
informasi yang memadai untuk pelayanan dan pengobatan, mis.
memberi justifikasi pelayanan dan Pencatatan tanda-tanda vital waktu
pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2) pembedahan dg anestesi lokal
Lengkapi rekam medik dengan

informasi yg memadai untuk
Rekam medis pasien berisi mendukung jalannya penyakit dan hasil
informasi yang memadai untuk pengobatan
mendokumentasikan jalannya/course
dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5,
EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP
4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,
EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Review berfokus pada ketepatan Lakukan review tentang keterbacaan

MKI.19.4 waktu, dapat terbaca dan kelengkapan
berkas rekam medis
Lakukan reviwe terhadap berkas rekam
Berkas rekam medis pasien yang medik yg masih dirawat dan yang sudah
masih aktif dirawat dan pasien yang pulang
sudah pulang dimasukkan dalam proses
review
Tersedia informasi dalam kerangka lakukan pengukuran kerangka watu

MKI.21. waktu yang sesuai dengan harapan tersedianya informasi, apakah sesuai
pengguna. dengan harapan pengguna
JAWAB
JAWAB
JAWAB
JAWAB
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Tingkatkan jumlah apoteker sehingga

sesuai dengan kebutuhan dan sesuai
Pelayanan farmasi dan penggunaan dengan PMK No. 58 / 2014 tentang
MPO.1. obat sesuai dengan undang-undang dan Standar Pelayanan Farmasi
peraturan yang berlaku
Perbaiki proses penyediaan sumber

Sumber informasi obat yang tepat informasi obat yang digunakan di
selalu tersedia bagi semua yang terlibat setiap tempat penggunaan obat di RS
dalam penggunaan obat.
Lakukan pelabelan untuk tabung

Obat-obatan dan bahan kimia yang oksigen dan infus
digunakan untuk menyiapkan obat
MPO.3. diberi label secara akurat menyebutkan
isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
Tingkatkan pelaksanaan rekonsiliasi

obat
Rekam medis pasien memuat
daftar obat yang sedang dipakai
MPO.4. sebelum dirawat inap dan informasi ini
tersedia di farmasi dan para praktisi
pelayanan kesehatan
Tingkatkan pelaksanaan rekonsiliasi

Order pertama obat dibandingkan obat
dengan daftar obat sebelum masuk
rawat inap, sesuai prosedur yang
ditetapkan rumah sakit
Perbaiki proses pencatatan dan
Informasi obat disimpan dalam verifikasi obat yang diresepkan untuk
rekam medis pasien atau diselipkan pasien di rekam medis dengan
MPO.4.3. kedalam melibatkan dokter, perawat dan
status pasien saat pemulangan
atau dipindahkan apoteker
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Lakukan evaluasi kompetensi untuk

Petugas yang diijinkan untuk semua Petugas penalaah resep
menelaah pesanan obat atau resep
MPO.5.1. dinilai kompetensinya untuk tugas ini
Tingkatkan penyaluran obat dalam

bentuk yang paling siap siberikan.
( Catatan: Penyaluran obat

Obat disalurkan dengan bentuk dilakukan dalam bentuk yang-paling-
MPO.5.2. yang-paling-siap-diberikan siap-diberikan (unit-dose dispensing)
untuk semua ruangan, demikian juga
obat suntik disiapkan oleh Farmasi
dengan persyaratan sesuai ketentuan )
Sistem mendukung penyaluran Tingkatkan penyaluran obat yg akurat.

obat secara akurat
Tingkatkan pelaksanaan dan
pendokumentasian pemberian obat
sesuai dosis dan waktu di rawat inap
Sistem mendukung penyaluran Laksanakan pencatatan

obat tepat waktu dan pelaporan data respon time dari
pelayanan farmasi untuk rawat jalan
Perbaiki dokumen SPK dan RKK nya,

Rumah sakit mengidentifikasi serta segera selesaikan pengurusan ijin
petugas, melalui uraian jabatannya atau STR dan SIP nya
MPO.6. proses pemberian kewenangan,
mendapatkan otorisasi untuk
memberikan obat
Perbaiki dokumen SPK dan RKK nya,

Hanya mereka yang mempunyai ijin serta segera selesaikan pengurusan ijin
dari rumah sakit dan pemberi lisensi STR dan SIP nya
yang terkait, undang-undang dan
peraturan bisa memberikan obat
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Tingkatkan proses rekonsiliasi obat bagi

semua pasien
Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur
MPO.6.2. pendokumentasian dan pengelolaan
setiap obat yang dibawa ke dalam
rumah sakit untuk atau oleh pasien
Tingkatkan pendokumentasian hasil

Efek pengobatan terhadap pasien MESO
dimonitor, termasuk efek yang tidak
MPO.7. diharapkan (adverse effect) (lihat juga
AP.2, EP 1)
Lakukan proses kolaboratif seluruh PPA
(Profesional Pemberi asuhan) dan
Proses monitoring dilakukan secara proses monitoring tersebut
kolaboratif didokumentasikan.
Tingkatkan pendokumentasian hasil

Efek yang tidak diharapkan MESO
didokumentasikan dalam status pasien
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Tingkatkan pembuatan laporan secara

berkala efek obat yg tidak diharapkan
Efek yang tidak diharapkan dengan jangka waktu yang telah
dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk semua pasien
ditetapkan oleh kebijakan
Buat kebijakan siapa yang bertanggung

Mereka yang bertanggungjawab jawab untuk melakukan dan
MPO.7.1. mengambil tindakan untuk pelaporan melaporkan kejadian kesalahan obat
diidentifikasi dan KNC.
Tingkatkan dan perbaiki analisa laporan

Rumah sakit menggunakan data kesalahan obat dan KNC untuk
informasi pelaporan kesalahan obat dan memperbaiki proses penggunaan obat.
KNC untuk memperbaiki proses
penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP
3)
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Proses tersebut seragam di seluruh Lakukan proses penerimaan staf yang

KPS. 2. rumah sakit seragam, termasuk rekruitmen dokter
Proses tersebut diimplementasikan. Tingkatkan pendokumentasian bukti

proses penerimaan untuk semua staf
Anggota staf klinis baru dievaluasi Tingkatkan evaluasi dan siapkan bukti
KPS. 3. saat mereka mulai menjalankan evaluasi staf klinis baru
tanggung jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau Tingkatkan evaluasi staf klinis baru oleh

pelayanan, dimana individu Kepala Departemen / unit kerja /
ditempatkan, melakukan evaluasi pelayanan, siapkan buktinya.
Rumah sakit menetapkan frekuensi Buat ketetapan frekuensi evaluasi staf

evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis baru (Cantumkan frekuensi
klinis tersebut evaluasi di dalam SPO evaluasi staf
klinis baru)
Sekurang-kurangnya ada satu Perbaiki dan tingkatkan evaluasi bagi

evaluasi yang didokumentasikan staf klinis minimal setahun sekali dan
terhadap setiap staf klinis yang bekerja dokumentasikan.
berdasar uraian tugas, atau lebih sering
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
File kepegawaian berisi hasil evaluasi Lengkapi seluruh file kepegawaian

KPS. 5. dengan hasil evaluasi
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Semua kredensial (antara lain Agar surat permohonan verifikasi

pendidikan, surat izin, registrasi) ditindaklanjuti segera dan hasil
diverifikasi dengan sumber yang verifikasi dilampirkan di masing-masing
mengeluarkan kredensial sebelum file
KPS. 9. individu tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien.
Pada penugasan awal, dibuat Buat pengumuman penugasan staf baru

pengumuman tentang ketentuan dengan kualifikasi terkini (pengumuman
kualifikasi terkini dari seseorang untuk SPK dan RKK) ke semua unit terkait.
memberikan pelayanan asuhan pasien. Dianjurkan dalam bentuk Soft Copy
komputer
Ada yang diuraikan dalam Agar kebijakan review file kredensial

kebijakan untuk mereview file disebutkan jangka waktu yg jelas, yaitu
kredensial setiap staf medis secara 3 tahun
KPS. 9.1. berkala yang seragam sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Keputusan tentang pembaharuan Agar keputusan ttg pembaharuan

tersebut didokementasikan dalam file kredensial didokumentasikan di file
kredensial dari anggota staf medis kredensial
tersebut.
Keputusan memberikan penugasan Agar review tahuan berpedoman item

ulang untuk memberikan pelayanan a) sd f) dilengkapi untuk 3 tahun
kepada pasien berpedoman pada item sebagai syarat rekredensial
a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan
KPS.10. dan pada review kinerja tahunan dari
para praktisi.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Pelayanan pasien yang diberikan Siapkan bukti bahwa SPK dengan RKK
oleh setiap anggota staf medis dirinci diinformasikan oleh pimpinan RS ke
secara jelas dan dikomunikasikan oleh seluruh unit pelayanan dan ke anggota
pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah staf medis. Dianjurkan dalam bentuk
sakit maupun ke anggota staf medis. soft copy komputer
Ada evaluasi praktik profesional Laksanakan evaluasi berkelanjutan

terus-menerus terhadap kualitas dan (OPPE) untuk masing2 staf klinis (medis)
keamanan pelayanan pasien yang minimal 1 tahun sekali ttg (sesuai)
diberikan oleh setiap anggota staf standar pelayanan kedokteran (PPK)
medis yang direview dan (OPPE).
dikomunikasikan kepada setiap anggota Siapkan program
KPS.11. staf medis sekurang-kurangnya setahun kerja Komite Medis. Perbaiki evaluasi
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) pelaksanaan Clinical Pathway
Evaluasi praktik profesional yang Perbaiki kebijakan dan SPO

terus-menerus dan review tahunan dari pelaksanaan evaluasi praktek
setiap anggota staf medis dilaksanakan profesional terus menerus dan review
dengan proses yang seragam yang tahunan dari staf medis
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan Evaluasi agar dibuat dan disesuaikan

menggunakan data komparatif secara berdasarkan data komparatif seperti
proaktif, seperti membandingkan membandingkan dg ilmu literatur
dengan ilmu literatur kedokteran kedokteran / PPK
berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan Perbaiki Audit medis dengan

menggunakan kesimpulan dari analisis menganalisa komplikasi yg dikenal dan
yang mendalam terhadap komplikasi berlaku
yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Informasi dari proses evaluasi Dokumentasikan evaluasi praktek

praktik profesional tersebut profesional staf medis didalam file staf
didokumentasikan dalam file medis
krendensial anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan.
Informasi tersebut diverifikasi dari Lakukan verifikasi dokumen tsb diatas

sumber aslinya sesuai parameter yang kepada sumber aslinya bagi semua
KPS.12. ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 perawat
Kinerja masing-masing anggota staf Tingkatkan evaluasi kinerja perawat yg

keperawatan direview bila ada indikasi dikaitkan dg mutu
KPS.14. akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses Tingkatkan pendokumentasian dari

review tersebut didokumentasikan informasi kinerja yg terkait dg temuan
dalam file kredensial perawat tersebut mutu
atau file lainnya
Rumah sakit mempunyai standar Perbaiki proses pembuatan SPO

prosedur untuk mengumpulkan kredensial tenaga kesehatan lain dan
KPS.15. kredensial dari setiap staf professional implementasikan
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan Segera selesaikan proses perpanjangan

pengalaman didokumentasian, bila ijin yang dipersyaratkan
relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari Lakukan verifikasi ijazah untuk semua

sumber aslinya sesuai parameter yang perawat
ditentukan dalam Maksud dan Tujuan
KPS 9
Catatan tersebut bersisi salinan Segera selesaikan proses perpanjangan

izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib ijin yang dipersyaratkan
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Izin, pendidikan, pelatihan dan Lengkapi SPK dan perbaiki dokumen

pengalaman dari staf professional RKK nya
KPS.16. kesehatan lainnya digunakan untuk
menyusun penugasan kerja klinis.
Proses mengindahkan peraturan Perbaiki dokumen RKK nya

perundangan yang relevan.
Kinerja anggota staf professional Buat SPO nya dan perbaiki review
kesehatan lainnya direview bila ada (evaluasi) atas kinerja anggota staf
indikasi akibat temuan pada kegiatan professional kesehatan lainnya secara
peningkatan mutu. konsisten, bila ada indikasi akibat
KPS.17. temuan pada kegiatan peningkatan
mutu.
Informasi yang benar dari proses Tingkatkan pendokumentasian hasil

review didokumentasikan dalam file staf proses review kinerja, termasuk hal-hal
profesinal kesehatan tersebut. yang terkait dengan hasil pencapaian
program atau indikator PMKP, di dalam
file individu semua staf profesional
kesehatan tsb.
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Buat Struktur Organisasi badan

Struktur organisasi pengelola dan pengelola/Dewan Pengawas, lengkap
tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dengan uraian tugas, wewenang,
dokumen tertulis, dan mereka yang tanggung jawab dan kualifikasi di HBL
TKP.1. bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan
mengelola diidentifikasi dengan jabatan
atau nama
Buat kentuan bagaimana penilaian

Dokumen tersebut menjelaskan kinerja badan pengelola dalam HBL
bagaimana kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria
yang terkait.
Buat dokumentasi penilaian kinerja
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan
tahunan terhadap tata
kelola/pengelolaan (badan pengelola)
pimpinan.
Tetapkan dalam HBL bahwa pemilik
Mereka yang bertanggung jawab menjamin adanya review berkala
atas tata kelola, menjamin adanya terhadap misi RS
TKP.1.1. review berkala terhadap misi rumah
sakit
Tetapkan dalam HBL pemberian
persetujuan strategi dan program
Mereka yang bertanggung jawab pendidikan staf profesional berikut
atas tata kelola, memberikan pengawasannya
persetujuan atas strategi rumah sakit
TKP.1.2. dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan
serta penelitian, kemudian
memberikan pengawasan terhadap
mutu program.
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Tetapkan dalam HBL tentang

Mereka yang bertanggung jawab persetujuan atas Program PMKP
atas tata kelola, memberikan
TKP.1.5. persetujuan atas rencana rumah sakit
untuk mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
Siapkan bukti penerimaan laporan

Mereka yang bertanggung jawab program PMKP oleh pemilik dan bukti
atas tata kelola, secara teratur tindak lanjutnya.
menerima dan menindaklanjuti laporan
tentang program mutu dan
keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2)
Buat dokumentasi bukti usulan

Manajer senior atau direktur kebijakan yang disampaikan pimpinan
merekomendasikan kebijakan-kebijakan RS kepada pemilik.
TKP.2. kepada Badan Pengelola/Dewan
Pengawas
Segera selesaikan pengurusan
Manajer senior atau Direktur perpanjangan ijin operasional RS
menjamin kepatuhan terhadap
undang-undang dan peraturan yang
berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Perbaiki tanggapan/respon/tindak
Manajer senior atau Direktur lanjut dari setiap hasil pemeriksaan dari
menanggapi/merespon setiap laporan luar (dokumentasikan dalam lembar
dari lembaga pengawas dan regulator Rekomendasi Badan Audit Eksternal )
Para pimpinan rumah sakit Buat SPO untuk memperkenalkan

TKP.3. diperkenalkan secara formal atau pimpinan RS secara formal dan siapkan
informal bukti2 pelaksanaannya
Buat bukti pelaksanaan penyusunan

Para pimpinan secara kolektif misi secara kolektif. (Bukti rapat2
bertanggung jawab untuk menentukan Pemilik dengan Direktur dan staf)
misi rumah sakit
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Siapkan bukti-2
Para pimpinan bekerja sama pengawasan/monitoring pelaksanaan
menjalankan misi rumah sakit dan kebijakan dan prosedur. (cantumkan
menjamin kebijakan dan prosedur juga pada uraian tugas )
dipatuhi.
Buat bukti keterlibatan tokoh

masyarakat dalam memberikan
Pimpinan rumah sakit bertemu masukan untuk renstra dan operasional
dengan tokoh masyarakat untuk RS ( bisa kuesioner atau mekanisme
TKP.3.1. mengembangkan dan memperbaiki
rencana stratejik dan operasional guna pertemuan ).
menampung kebutuhan masyarakat
Buat bukti adanya kerja sama antar

Pimpinan rumah sakit bersama pimpinan organisasi pelayanan
dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lainnya dlm menyusun
kesehatan lain menyusun rencana bagi rencana pelayanan yg bermutu untuk
masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan masyarakat
3)
Buat bukti pimpinan RS meminta

masukan ke individu atau kelompok
Pimpinan rumah sakit meminta
masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan untuk renc
strategic dan operasional.Saran dari
pemangku kepentingan dalam survei kepuasan px atau kotak saran
masyarakat sebagai bagian dari rencana
stratejik dan operasional
Perbaiki asuhan dan pelayanan yang

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan agar konsisten dengan misi
TKP.3.2. ditawarkan harus konsisten dengan misi RS (pelayanan korban narkoba yang
rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) masih minim)
Perbaiki ketentuan asuhan dan

Pimpinan menentukan jenis pelayanan agar konsisten dengan misi
asuhan dan pelayanan yang harus RS (pelayanan untuk korban narkoba)
disediakan oleh rumah sakit
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Buat kebijakan/SPO untuk melakukan

Pimpinan menggunakan proses tahap uji coba terhadap prosedur,
untuk melakukan kajian dan teknologi, peralatan ( sediaan ) farmasi,
menyetujui, sebelum digunakan dalam bila tidak melakukan maka TDD
asuhan pasien, prosedur, teknologi,
peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Tingkatkan evaluasi kontrak dan

Pelayanan diberikan berdasar perjanjian secara berkala.
TKP.3.3. kontrak dan perjanjian lainnya sesuai
kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)
Siapkan bukti keikut sertaan Pimpinan
Pimpinan klinis berpartisipasi Klinis dalam proses seleksi Kontrak
dalam seleksi dari kontrak klinis dan Klinis (tergambar dalam ikut hadir
bertanggungjawab atas kontrak klinis. dalam rapat pembahasannya).
(lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Buat pernyataan yang menjamin

Bila kontrak dinegosiasi kembali kontinuitas pelayanan pasien dalam
atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontrak untuk semua kontrak
kontinuitas pelayanan pasien.
Lakukan evaluasi mutu pelayanan yang

dikontrakkan ( buat indiktor mutu nya )
dan upayakan masuk didalam pasal2
kontrak. Data dan hasil analisa
Kontrak dan perjanjian lainnya disampaikan untuk evaluasi ke komite
dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai mutu. Buat bukti evaluasi pada kontrak
TKP.3.3.1 bagian dari program peningkatan mutu dan perjanjian terkait program
. dan keselamatan pasien rumah sakit. peningkatan mutu dan keselamatan
(lihat juga AP.5.8, EP 6) pasien
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Buat bukti partisipasi pimpinan klinis

dan manajerial terkait analisis informasi
Pimpinan klinis dan manajerial program peningkatan mutu dan
terkait berpartisipasi dalam program keselamatan pasien yang berasal dari
peningkatan mutu dalam analisis kontrak dengan pihak luar.
informasi mutu dan keselamatan yang
berasal dari kontrak dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
Lakukan kredensial untuk dokter praktik

swasta mandiri sebagai tempat rujukan
Seluruh pelayanan diagnostik, specimen/pasien. (di klinik lab, klinik
konsultasi dan pengobatan diberikan radiologi, juga dokter pengganti)
oleh praktisi independen diluar rumah
sakit, termasuk telemedicine, ( Buat SPK dan RKK praktisi independen
TKP.3.3.2 teleradiologi dan interpretasi dari diluar RS tersebut )
. diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG
dan sejenis, diberi kewenangan oleh
rumah sakit untuk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9
dan KPS.10)
Lakukan Monitor dan Evaluasi terhadap

Mutu pelayanan oleh praktisi mutu pelayanan praktisi independen
independen di luar rumah sakit diluar RS
dimonitor sebagai komponen dari
program peningkatan mutu rumah
sakit.
Lakukan penilaian kinerja klinis sebagai

Kinerja para profesional diukur bagian dari peningkatan mutu
TKP.3.4. sebagai bagian dari peningkatan kinerja
klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Laksanakan pengukuran mutu

pelayanan termasuk kriteria a) sampai
Pimpinan melaksanakan d) di Maksud dan Tujuan di semua unit
pengukuran mutu (quality measures)
yang mengatur pelayanan yang
TKP.5.5. diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai
d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
dengan departemen pelayanan tersebut
Laksanakan pengukuran mutu kinerja

Pimpinan melaksanakan seluruh staf.
pengukuran mutu terkait dengan
kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di
departemen atau pelayanan
Pimpinan melaksanakan program Tingkatkan pendokumentasian

pengendalian mutu apabila dibutuhkan pelaksanaan program pengendalian
mutu
Buat dokumentasi feed back data dan

Pimpinan departemen atau informasi ke Unit kerja untuk dibuat RTL
pelayanan diberikan data dan informasi guna peningkatan asuhan dan
yang dibutuhkan untuk mengelola dan pelayanan.
meningkatkan asuhan dan pelayanan
Buat laporan secara berkala tentang

Kegiatan pengukuran dan hasil kegiatan mutu dari unit kerja ke
peningkatan mutu di departemen dan KMKP/Pimpinan RS sebagai mekanisme
di pelayanan dilaporkan secara berkala pengawasan.
dalam mekanisme pengawasan mutu di
rumah sakit.
Buat ketetapan norma-norma etis dan

hukum yang melindungi pasien dan hak
Pimpinan rumah sakit mereka. Pedoman manajemen Etik?
menetapkaan norma-norma etis dan
TKP.6. hukum yang melindungi pasien dan hak (HPK sesuai dg UU No. 44/2009 ttg RS)
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) Buat Pedoman Etik dan Hukum RS
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
Buat Pedoman Etik RS dan kerangka

kerja berupa ketentuan, kebijakan,
Pimpinan menyusun kerangka kerja prosedur untuk mengelola etika
untuk mengelola etika rumah sakit
Buat Program Kerja Etik dan Hukum RS
Lakukan pengembangan kerangka kerja

Pimpinan mempertimbangkan kode etik dengan mempertimbangkan
norma etis nasional dan international norma etis nasional dan internasional
dalam mengembangkan kerangka kerja
kode etik rumah sakit
Buat Pedoman Manajemen Komplain,

Rumah sakit memberitahukan, termasuk menyelesaikan konflik
mengevaluasi dan menyelesaikan finansial yang merugikan asuhan
TKP.6.1. konflik apabila insentif finansial dan pasien.
pembayaran merugikan asuhan pasien
Buat Kerangka Kerja Manajemen Etik

agar dapat mendukung Asuhan Pasien,
( buat ketentuan tentang pasien pulang
Kerangka kerja rumah sakit untuk APS, menolak dirujuk, menolak
TKP.6.2. manajemen etis mendukung hal-hal tindakan, menolak transfusi, DNR,
yang dikonfrontasi/diharapkan pada MBO)
dilema etis dalam asuhan pasien
Buat kerangka kerja yang mengelola

Kerangka kerja rumah sakit untuk etika dalam pelayanan non klinis.
manajemen etis mendukung hal-hal
yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan non klinis
Siapkan dukungan berupa formulir

Dukungan ini siap tersedia pelaporannya
Buat kerangka kerja manajemen etik
Kerangka kerja rumah sakit utk pelaporan yang aman terkait
memperlengkapi pelaporan yang aman masalah etik dan hukum
bagi masalah etis dan hukum / legal
LANGKAH PENANGUNG
PEMENUHAN EP JAWAB
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT
MFK. Pimpinan menerapkan ketentuan Lengkapi seluruh perijinan sesuai Segera mengurus proses perizinan Membuat surat pengajuan SK Kemenkes RI Agustus 2017
1. yang berlaku atau ketentuan alternatif ketentuan, terutama Ijin (visitasi Kemenkes sudah dilakukan perpanjangan surat
yang disetujui Operasional RS tgl 16 juni 2017 ) perizinan operasional RSKD
Duren Sawit
Pimpinan memastikan rumah sakit Tingkatkan tindak lanjut atas Menindaklanjuti temuan atau Rapat Koordinasi, cek Dokumen kelengkapan Agustus 2017
memenuhi kondisi seperti hasil temuan instansi terkait rekomendasi atas temuan instansi administrasi dan lapangan, rapat, dokumen administrasi
laporan terhadap fasilitas atau catatan terkait pengecekan berkala fungsi dan bukti dokumen
pemeriksaan yang dilakukan oleh fasilitas pengecekan lapangan,surat
otoritas setempat perizinan sesuai yang
berlaku
MFK. Rencana tersebut terkini atau di Perbaiki program MFK dan buat Membuat Program sesuai Rapat koordinasi terkait Dokumen program dan Agustus 2017
2. update kerangka acuannya ketentuan kerangka acuan sesuai
ketentuan
Rencana tersebut dilaksanakan Laksanakan semua program MFK Melaksanakan program MFK Sesuai dengan program yang Terlaksananya program MFK Agustus 2017
sepenuhnya tersebut direncanakan
Rumah sakit memiliki proses evaluasi Buat evaluasi secara periodik Melaksanakan evaluasi program Rapat evaluasi pencapaian Bukti evaluasi pencapaian Agustus 2017
periodik dan update rencana tahunan terhadap program manajemen risiko pertriwulan program MFK program MFK
Fasilitas
(triwulan/semester/tahunan)
MFK. Ada program untuk memonitor semua Tingkatkan program monitoring Melaksanakan evaluasi program Rapat evaluasi pencapaian Bukti rapat evaluasi Agustus 2017
3.1. aspek dari program manajemen risiko manajemen resiko fasilitas pertriwulan program MFK
fasilitas/lingkungan /lingkungan.
Data monitoring digunakan untuk Tingkatkan penggunaan data Analisa data monitoring Rapat evaluasi pencapaian Pengembangan program Agustus 2017
mengembangkan/meningkatkan monitoring untuk program MFK MFK
program mengembangkan/meningkatkan
program.
MFK. Program tersebut memastikan bahwa Tingkatkan dan masukkan dalam Melengkapi program manajemen Rapat koordinasi tim Dokumen program Agustus 2017
4. semua staf, pengunjung dan sasaran program agar semua staf, risiko dengan memasukkan sasaran manajemen risiko manajemen risiko yang
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, pengunjung dan vendor serta area program agar semua staf, mencakup sasaran program
dan semua area yang berisiko yang beresiko dimonitor dan dijaga pengunjung dan vendor serta area agar semua staf, pengunjung
keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya. yang beresiko dimonitor dan dijaga dan vendor serta area yang
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, keamanannya beresiko dimonitor dan
dan AP.6.2, EP 1) dijaga keamanannya
Program tersebut efektif untuk Pastikan bahwa program tersebut

mencegah cedera dan efektif dan dilaksanakan
mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung.
(lihat juga SKP.6, EP 1)
Bila terdapat badan independen Lakukan edukasi pada badan Mencantumkan adanya keterlibatan Rapat koordinasi dalam Dokumen MoU yang Agustus 2017
dalam fasilitas pelayanan pasien akan independen agar terlibat dan badan independen dalam penyusunan MoU mencantumkan keterlibatan
disurvei, rumah sakit memastikan mematuhi program keselamatan, mematuhi program keselamatan badan independen dalam
bahwa badan tersebut mematuhi dan lakukan evaluasi program dan pada MOU mematuhi program
program keselamatan. tindak lanjut. keselamatan pada MOU
Tambahkan dalam MOU keharusan
Badan independen terlibat dan
mematuhi program keselamatan
MFK. Rumah sakit mempunyai rencana Buat rencana untuk mengurangi Menyusun dan melengkapi Rapat penyusunan dokumen Dokumen manajemen risiko Agustus 2017
4.1. mengurangi risiko yang nyata risiko berdasarkan pemeriksaan dokumen manajemen risiko manajemen risiko
berdasarkan pemeriksaan tersebut tersebut. (identifikasi risiko dan
pengurangannya)
Rumah sakit memperlihatkan Laksanakan seluruh rencana dan Melaksanakan evaluasi program Rapat evaluasi pencapaian Bukti pencapaian program Agustus 2017
kemajuan dalam melaksanakan evaluasi untuk menilai pertriwulan program Manajemen resiko manajemen resiko
rencananya kemajuannya.
MFK. Rencana untuk pemasangan label Perbaiki pelaksanaan pelabelan pemasangan label perencanaan pengadaan, Seluruh bahan dan limbah Agustus 2017
5. pada bahan dan limbah berbahaya pada B3 yang ada pemasangan dan B3 terpasang label
disusun dan diterapkan. (lihat juga pemantauan pemasangan
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) label B3
Bila terdapat unit independen dalam Libatkan Badan independen untuk MOU dengan pihak ke 3 yang Revisi program pengelolaan terpenuhinya kepatuhan Agustus 2017
fasilitas pelayanan pasien yang akan mematuhi Program B3, terkait bahan dan limbah B3 limbah B3 dan MOU terhadap pengelolaan
disurvei, rumah sakit memastikan Dalam MOU agar dicantumkan dilengkapi dan dilaksanakan sesuai limbah B3 rumah sakit
bahwa unit tersebut mematuhi keharusan Badan independen dengan program pengelolaan
rencana penanganan bahan terlibat dan mematuhi program B3 limbah B3
berbahaya.
MFK. Rumah sakit harus mengidenfikasi Lakukan identifikasi kemungkinan Pembuatan HVA (mengindentifikasi Pertemuan dengan jajaran Tersusunnya HVA Juli 2017
6. kemungkinan terjadinya bencana bencana internal dan eksternal bencana) manajemen pembahasan
internal dan eksternal, seperti penyempurnaan HVA
keadaan darurat dalam masyarakat,
wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya
kejadian wabah yang menimbulkan
terjadinya risiko yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk Buat Program penanganan Penyempurnaan panduan dan Pertemuan Tim P2K3 Tersusunnya program dan Juli 2017
menangani kemungkinan bencana, kemungkinan bencana meliputi item panduan disaster plan panduan disaster plan
meliputi item a) sampai g) di atas a) sampai g) di Maksud dan Tujuan
MFK. Seluruh rencana diujicoba secara Lakukan uji coba rencana Simulasi disaster plan/ drill Pelaksanaan simulasi secara Terlaksananya simulasi Juli-
6.1. tahunan atau sekurang-kurangnya penanganan bencana terutama rutin kepada seluruh disaster plan dan seluruh September
elemen kritis dari c) sampai g) dari untuk elemen kritis c) sampai g) karwayan RSKDDS karyawan mampu 2017
rencana setahun sekali, buat mengimplementasikan
dokumentasinya. prosedur disaster plan
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan Laksanakan debriefing setelah Melakukan debriefing kepada Melakukan debriefing Melakukan debriefing Juli-
tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba dan buat dokumentasinya. peserta simulasi kepada peserta simulasi kepada peserta simulasi September
ujicoba yang dilakukan 2017
Bila terdapat badan independen Lakukan edukasi pada badan MOU pada pihak ke-3 dalam Review MOU terkait disaster Terpenuhinya MOU dengan Juli-
dalam fasilitas pelayanan pasien yang independen agar terlibat dan kepatuhan terhadap prosedur plan dan melibatkan badan badan independen terkait September
akan disurvei, rumah sakit mematuhi Disaster Plan, dan disaster plan independen dalam kepatuhan pelaksanaan 2017
memastikan bahwa unit tersebut lakukan evaluasi program dan tindak pelaksanaan simulasi dan prosedur disaster plan,
mematuhi rencana kesiapan lanjut. drill seluruh badan independen
menghadapi bencana. Tambahkan dalam Dalam MOU mampu
keharusan Badan independen mengimplementasikan
terlibat dan mematuhi Disaster Plan prosedur disaster plan
MFK. Bila terdapat badan independen di Lakukan edukasi pada badan MOU pada pihak ke-3 dalam Review MOU terkait disaster Terpenuhinya MOU dengan Juli-
7. fasilitas pelayanan pasien yang akan independen agar terlibat dan kepatuhan terhadap prosedur plan dan melibatkan badan badan independen terkait September
disurvei, rumah sakit memastikan mematuhi rencana pengamanan disaster plan independen dalam kepatuhan pelaksanaan 2017
bahwa badan tersebut mematuhi kebakaran, dan lakukan evaluasi pelaksanaan simulasi dan prosedur disaster plan,
rencana pengamanan kebakaran. program dan tindak lanjut. drill seluruh badan independen
Tambahkan dalam Dalam MOU mampu
keharusan Badan independen mengimplementasikan
terlibat dan mematuhi rencana prosedur disaster plan
pengamanan kebakaran.
MFK. Program termasuk asesmen risiko Buat asesmen resiko kebakaran HVA asesmen resiko kebakaran saat Pertemuan dengan jajaran Tersusunnya HVA asesmen Juli-
7.1. kebakaran saat ada pembangunan di pada saat pembangunan yg ada pembangunan di atau dekat manajemen dalam resiko kebakaran September
atau berdekatan dengan fasilitas; berdekatan dengan fasilitas fasilitas dan program resiko pembuatan HVA asesmen 2017
kebakaran resiko kebakaran
MFK. Staf dapat memeragakan cara Tingkatkan pelatihan Staf agar Simulasi evakuasi pasien pada saat Simulasi evakuasi pasien Seluruh karyawan Juli-
7.2 membawa pasien ke tempat aman. mampu memperagakan cara bencana pada saat bencana memahami dan mampu September
membawa pasien ke tempat yang mengimplementasikan cara 2017
aman evakuasi pasien saat
bencana
MFK. Rumah sakit membuat kebijakan Perbaiki kebijakan /SPO larangan SK Direktur tentang Kebijakan Pemantauan implementasi Seluruh karyawan, pasien setiap hari
7.3. dan/atau prosedur untuk melarang merokok Larangan Merokok larangan merokok dan pengunjung mematuhi
merokok. aturan larangan merokok
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Perbaiki kebijakan/SPO tersebut SK Direktur tentang Kebijakan Pemantauan implementasi Seluruh karyawan, pasien setiap hari
berlaku bagi pasien, keluarga, berlaku untuk pasien, keluarga, Larangan Merokok larangan merokok dan pengunjung mematuhi
pengunjung dan staf. pengunjung dan staf. aturan larangan merokok
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Tingkatkan implementasi SK Direktur tentang Kebijakan Pemantauan implementasi Seluruh karyawan, pasien setiap hari
telah dimplementasikan kebijakan/SPO tersebut. Larangan Merokok larangan merokok dan pengunjung mematuhi
aturan larangan merokok
MFK. Peralatan medis diinspeksi secara Tingkatkan inspeksi peralatan medis Jadwal inpeksi seluruh alat medis pelaksanaan inspeksi sesuai seluruh peralatan medis Sesuai Jadwal
8. teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan secara teratur, buat dokumentasinya tercatat dan terdokumentasikan jadwal terinspeksi &
AP.6.5, EP 4) pelaksanaan. terdokumentasi
Peralatan medis diuji coba sejak baru Laksanakan uji coba bagi semua Kebijakan MFK sudah ada Pelaksanaan uji coba semua Seluruh alat medis dilakukan
dan sesuai umur, penggunaan dan peralatan medis sejak baru dan peralatan medis sejak baru uji coba berfungsi dengan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, sesuai umur, penggunaan dan sampai saat digunakan baik. Sesuai rekomendasi Sesuai
EP 5, dan AP.6.5, EP 5) rekomendasi pabrik sesuai dengan rekomendasi pabrik rekomendasi
pabrik. pabrik
Ada program pemeliharaan preventif Tingkatkan pelaksanaan program Jadwal pemeliharaan preventif pelaksanaan pemeliharaan seluruh peralatan medis Sesuai Jadwal
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP kalibrasi bagi semua alat medis seluruh alat medis tercatat dan preventif sesuai jadwal telah dilakukan
6) terdokumentasikan pelaksanaan. pemeliharaan preventif &
terdokumentasi
MFK. Data hasil monitoring dikumpulkan Tingkatkan pengumpulan data hasil Pendokumentasian seluruh hasil pelaksanaan dan seluruh kegiatan sesuai jadwal
8.1. dan didokumentasikan untuk program monitoring dan perbaiki monitoring pemeliharaan preventif Pendokumentasian seluruh pemeliharaan preventif dan
manajemen peralatan medis. (lihat pendokumentasiannya dan kalibrasi seluruh alat medis hasil monitoring kalibrasi peralatan
juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) pemeliharaan preventif dan medisterdokumentasi
kalibrasi seluruh alat medis dengan baik dan lengkap
Data hasil monitoring digunakan Tingkatkan penggunaan data hasil Penggunaan data hasil monitoring Data hasil monitoring tersusunnya perencanaan setiap bulan
untuk keperluan perencanaan dan monitoring untuk keperluan untuk rekomendasi kebutuhan lengkap untuk perbaikan kebutuhan perbaikan
perbaikan perencanaan dan perbaikan. perbaikan alat peralatan medis
MFK. Rumah sakit mengidentifikasi area Buat identifikasi area dan pelayanan Membuat identifikasi area Pertemuan untuk Membuat Tersusunnya identifikasi juli
9.1. dan pelayanan yang berisiko paling yang beresiko paling tinggi bila ada pelayanan beresiko tinggi bila identifikasi area pelayanan area pelayanan beresiko
tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau kegagalan listrik dan air minum terjadi kegagalan listrik atau air beresiko tinggi bila terjadi tinggi bila terjadi kegagalan
air minum terkontaminasi atau minum terkontaminasi kegagalan listrik atau air listrik atau air minum
terganggu minum terkontaminasi terkontaminasi
Rumah sakit berusaha untuk Buat program dan strategi untuk membuat pertemuan untuk Menyusun prosedur tersusunyan prosedur juli
mengurangi risiko bila hal itu terjadi. mengurangi resiko tersebut bila penyusunan prosedur pengurangan pengurangan resiko tinggi pengurangan resiko tinggi
terjadi. ( RTL dari hasil identifikasi ) resiko tinggi kegagalan listrik atau kegagalan listrik atau air kegagalan listrik atau air
air minum terkontaminasi minum terkontaminasi minum terkontaminasi
MFK. Rumah sakit melakukan uji coba Lakukan uji coba sumber air bersih membuat mou dengan pihak membuat mou dengan pihak tersedianya sumber air juli-sept
9.2. sumber air minum alternatif alternatif sekurangnya dalam penyedia sumber air alternatif penyedia sumber air alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih setahun sekali atau yang diharuskan alternatif
sering bila diharuskan oleh peraturan oleh peraturan.
perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Buat dokumentasi hasil uji coba melaksanakan uji coba sumber air melaksanakan uji coba sumber airalternatif yang juli sept
coba tersebut tersebut. altenatif sumber air altenatif digunakan sesuai baku mutu
air bersih
Rumah sakit melakukan uji coba Perbaiki pendokumentasian hasil uji Pendokumentasian hasil uji coba Pendokumentasian hasil uji Listrik alternatif dapat juli sept
sumber listrik alternatif sekurangnya coba listrik alternatif sekurangnya listrik alternatif secara berkala coba listrik alternatif secara digunakan dengan baik
setahun sekali atau lebih sering bila dalam setahun sekali atau yang sesuai peraturan . berkala sesuai peraturan .
diharuskan oleh peraturan diharuskan oleh peraturan.
perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber listrik.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji Perbaiki pendokumentasian hasil uji Pendokumentasian hasil uji coba Pendokumentasian hasil uji Listrik alternatif dapat juli sept
coba tersebut coba listrik alternatif sekurangnya listrik alternatif secara berkala coba listrik alternatif secara digunakan dengan baik
dalam setahun sekali atau yang sesuai peraturan . berkala sesuai peraturan .
diharuskan oleh peraturan.
MFK. Sistem kunci diuji coba secara teratur Laksanakan uji coba sistem kunci Pelaksanaan ujicoba sistem kunci terlaksananya uji coba juli sept
10. secara teratur sesuai jadwal secara menyeluruh Pelaksanaan uji coba sistem sistem kunci
kunci sesuai jadwal
Sistem kunci dipelihara secara teratur Buat bukti pelaksanaan program Pelaksanaan pemeliharaan sistem Pemeliharaan sistem kunci terlaksananya uji coba juli sept
pemeliharaan sistem kunci secara kunci sesuai jadwal secara menyeluruh pemeliharaan sistem kunci
teratur
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu Tingkatkan sistem kunci bila perlu. Pelaksanaan ujicoba & terlaksananya uji coba & juli sept
Pemeliharaan sistem kunci sesuai pemeliharaan sistem kunci
jadwal secara menyeluruh secara menyeluruh
MFK. Data hasil monitoring digunakan Tingkatkan penggunaan data hasil Pendokumentasian seluruh hasil pelaksanaan dan Perencanaan dan sesuai jadwal
10.2. untuk tujuan perencanaan dan monitoring untuk perencanaan dan monitoring pelaksanaan sistem Pendokumentasian seluruh peningkatan program
peningkatan peningkatan program kunci hasil monitoring berdasarkan data hasil
pelaksanaan sistem kunci monitoring pelaksanaan
sistem kunci
MFK. Staf dapat menjelaskan dan/atau Tingkatkan edukasi dan sosialisasi Pelaksanaan Simulasi/drill Pelaksanaan Simulasi/drill Seluruh karyawan Juli-
11.1. memperagakan peran mereka dalam agar seluruh staf dapat menjelaskan kebakaran bagi karyawan kebakaran bagi karyawan memahami dan mampu September
menghadapi kebakaran. atau memperagakan peran mereka mengimplementasikan cara 2017
dalam menghadapi kebakaran (code evakuasi pasien saat
red) bencana
Staf dapat menjelaskan dan/atau Lakukan edukasi dan sosialisasi agar Pelaksanaan refreshing edukasi Pelaksanaan refreshing Seluruh karyawan dapat Juli-
memperagakan tindakan untuk seluruh staf dapat menjelaskan atau sosialisasi terkait tindakan untuk edukasi sosialisasi terkait dapat menjelaskan atau September
menghilangkan, memperagakan tindakan untuk menghilangkan, tindakan untuk memperagakan tindakan 2017
mengurangi/meminimalisir atau menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau menghilangkan, untuk menghilangkan,
melaporkan tentang keselamatan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, mengurangi/meminimalisir mengurangi/meminimalisir
keamanan dan risiko lainnya. melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan resiko. atau melaporkan tentang atau melaporkan tentang
keamanan dan resiko. keselamatan, keamanan dan keselamatan, keamanan dan
resiko. resiko.
Staf dapat menjelaskan dan/atau Lakukan edukasi dan sosialisasi agar Pelaksanaan refreshing edukasi Pelaksanaan refreshing seluruh staf dapat Juli-
memperagakan tindakan, seluruh staf dapat menjelaskan atau sosialisasi terkait penyimpanan, edukasi sosialisasi terkait menjelaskan atau September
kewaspadaan, prosedur dan memperagakan tindakan, penanganan dan pembuangan tindakan untuk memperagakan tindakan, 2017
partisipasi dalam penyimpanan, kewaspadaan, prosedur dan limbah gas medis, bahan dan menghilangkan, kewaspadaan, prosedur dan
penanganan dan pembuangan limbah partisipasi dalam penyimpanan, limbah berbahaya dan yang mengurangi/meminimalisir partisipasi dalam
gas medis, bahan dan limbah penanganan dan pembuangan berkaitan dengan kedaruratan. atau melaporkan tentang penyimpanan, penanganan
berbahaya dan yang berkaitan dengan limbah gas medis, bahan dan limbah keselamatan, keamanan dan dan pembuangan limbah gas
kedaruratan. berbahaya dan yang berkaitan resiko. medis, bahan dan limbah
dengan kedaruratan. berbahaya dan yang
berkaitan dengan
kedaruratan.
Staf dapat menjelaskan dan/atau Lakukan edukasi dan sosialisasi agar Simulasi evakuasi pasien pada saat Simulasi evakuasi pasien Seluruh karyawan Juli-
memperagakan prosedur dan peran seluruh staf dapat menjelaskan atau bencana pada saat bencana memahami dan mampu September
mereka dalam penanganan memperagakan n prosedur dan mengimplementasikan cara 2017
kedaruratan dan bencana internal peran mereka dalam penanganan evakuasi pasien saat
atau ekternal (community). kedaruratan dan bencana internal bencana
atau ekternal (community).
MFK. Staf dilatih untuk mengoperasikan Tingkatkan pelatihan untuk seluruh Pelatihan staf oleh pihak penyedia Pelatihan staf oleh pihak staf dapat memahami dan juli sept
11.2. peralatan medis dan sistem utiliti staf agar dapat mengoperasikan dalam meng operasionalkan penyedia dalam meng mengimplementasikan
sesuai ketentuan pekerjaannya. peralatan medis dan sistem utility peralatan medis operasionalkan peralatan operasional peralatan medis
sesuai pekerjaannya. medis
Staf dilatih untuk memelihara Tingkatkan pelatihan seluruh staf Pelatihan staf oleh pihak penyedia Pelatihan staf oleh pihak staf dapat memelihara juli sept
peralatan medis dan sistem utiliti untuk memelihara peralatan medis dalam memelihara peralatan medis penyedia dalam memelihara peralatan medis
sesuai ketentuan pekerjaannya. dan sistem utiliti sesuai ketentuan peralatan medis
pekerjaannya.
MFK. Pengetahuan staf dites berdasarkan Laksanakan dan dokumentasikan menambahkan klausul dalam MOU menambahkan klausul Operator dapat melakukan juli sept
11.3. perannya dalam memelihara fasilitas hasil pre dan post test pelatihan dengan pihak ke3 untuk dalam MOU dengan pihak pemeliharaan dengan aman
yang aman dan efektif. pemeliharaan. pelaksanaan training operator (pre ke3 untuk pelaksanaan dan efektif
and Post Test pelatihan) training operator (pre and
Post Test pelatihan)
Pelaksanaan pre dan post test Pelaksanaan pre dan post

pelatihan oleh pihak penyedia test pelatihan oleh pihak
terhadap operator yang dilatih penyedia terhadap operator
yang dilatih
Pelatihan dan testing staf Buat dokumentasi hasil pelatihan, pendokumentasian pelaksanaan pendokumentasian pelaksanaanpelatihan staf juli sept
didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan hasil test nya. pelatihan staf untuk pemeliharaan pelaksanaan pelatihan staf untukpemeliharaan fasilitas
siapa yang dilatih dan dites, serta fasilitas untuk pemeliharaan fasilitas terdokumentasi dengan baik
hasilnya.
PENANGUNG
JAWAB KETERANGAN
Kabag Umum bukti visitasi
KSP Pemeliharaan
Ka. POKJA MFK
Ka. POKJA MFK
Ka. POKJA MFK
Ka. POKJA MFK
Ka. POKJA MFK

JAWAB
Tim manajemen
risiko
Ka. Bagian Umum
Tim manajemen
risiko
Tim manajemen
risiko
JAWAB
Bidang Penunjang
Medis
IPML
Tim P2K3
Tim P2K3
Tim P2K3
Tim P2K3
JAWAB
Tim P2K3
Tim P2K3
Tim P2K3
Semua unit terkait
Semua unit terkait

JAWAB
Semua unit terkait
Semua unit terkait
PJ Alat medis di
setiap ruangan
KSP Sarana
Prasarana RS
PJ Alat medis di
setiap ruangan
KSP Sarana
Prasarana RS
KSP Sarana
Prasarana RS
JAWAB
KSP Sarana
Prasarana RS & IPL
KSP Sarana
Prasarana RS & IPL
manajemen &
kesling
manajemen &
kesling
KSP Sarana
Prasarana RS
KSP Sarana
Prasarana RS
JAWAB
KSP Sarana
Prasarana RS
KSP Sarana
Prasarana RS
KSP Sarana
Prasarana RS
KSP Sarana
Prasarana RS
Semua unit terkait
Semua unit terkait

JAWAB
Semua unit terkait
Semua unit terkait
unit terkait
unit terkait
JAWAB
unit terkait
unit terkait
RSKD DUREN SAWIT
LANGKAH PEMENUHAN INDIKATOR

NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI METODE PERBAIKAN WAKTU
EP PENCAPAIAN
Manajemen RS dapat memberi arahan

Pimpinan RS berpartisipasi dalam kepada perencanaan program pelayanan
SMDGs.I menyusun HIV/ AIDS dan memasukan program ini ke
rencana pelayanan
I. dalam RENSTRA
penanggulangan HIV/AIDS
RS melengkapi pedoman dan program

Pimpinan RS berpartisipasi dalam serta pembuatan laporan
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
Segera RKA rencana pelayanan

Adanya kebijakan Rumah Sakit dan penanggulangan HIV/AIDS masukan
dukungan penuh manajemen dalam kedalam Renstra
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim Tingkatkan kegiatan Tim HIV/ AIDS agar
HIV/AIDS Rumah Sakit dapat tercapai program , adakan rapat
seluruh anggota Tim dan koordinasikan
dengan
RS segera
pihak
memfollowup
terkait tentang pelatihan
bagi SDM ke DINKES sesuai hasil
wawancara pimpinan dengan kepala
Terlaksananya pelatihan untuk DINKES yang akan memprioritaskan
meningkatkan kemampuan teknis Tim peningkatan pengetahuan dan
HIV/AIDS sesuai standar keterampilan SDM RS
Terlaksananya fungsi rujukan Tingkatkan fungsi rujukan review SPO dan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan laksanakan pendokumentasian dengan
kebijakan yang berlaku baik
Lakukan analisis evaluasi dan tindakan

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, kunjungan pasien HIV /AIDS
PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU,
penunjang sesuai dengan kebijakan
EP PENCAPAIAN
Manajemen RS dapat memberi arahan

kepada program pelayanan DOTS TB dan
SMDGs.I Pimpinan RS berpartisipasi dalam memasukan program ini ke dalam
II. menyusun rencana pelayanan DOTS TB RENSTRA
RS segera memfollowup tentang pelatihan

bagi SDM ke DINKES sesuai hasil
wawancara pimpinan dengan kepala
Terlaksananya pelatihan untuk DINKES yang akan memprioritaskan
meningkatkan kemampuan teknis Tim peningkatan pengetahuan dan
DOTS TB sesuai standar keterampilan SDM RS
JAWAB
JAWAB
RSKD DUREN SAWIT
METODE PENANGUNG
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PERBAIKAN JAWAB
Perbaiki program kerja unit PKRS

Tersedia mekanisme atau agar terstruktur sampai ke unit
struktur pendidikan yang kerja rawat inap dan rawat jalan ,
PPK.1. memadai di seluruh rumah masukan RKA kedalam renstra
sakit untuk mendukung kegiatan
tersebut
Terlaksananya kegiatan
Membuat jadwal pelaksanaan edukasi, 2 orang pokja
Struktur dan sumber daya Tingkatkan pelaksanaan edukasi , edukasi, mengusulkan Kegiatan PPK terlatih TOT, ada
pendidikan diorganisasikan ketrampilan edukator dan buat pelatihan TOT utk 2 orang penyuluhan dan Agustus 2017 dr. Yenny S,SpKJ
dokumentasi kegiatan
secara efektif laporan untuk setiap kegiatan angggota pokja PPK, pelatihan
dokumentasi kegiatan PKRS PKRS (notulen,
undangan,absen)
Sosialisasi format assesmen

pendidikan pasien dan Dilaksanakannya
Dilakukan asesmen Tingkatkan pengkajian kebutuhan keluarga kepada pemberi pengisian asesmen
PPK.2. kebutuhan pendidikan pasien edukasi pasien dan keluarga Rapat sosialisasi Juli 2017 dr. Yenny S,SpKJ
pendidikan (dokter, pendidikan pasien dan
dan keluarga dokumentasikan dalam RM perawat/bidan, apoteker, ahli keluarga secara konsisten
gizi,psikolog, terapis dll)
Hasil asesmen kebutuhan Tingkatkan pendokumentasian Monitoring kepatuhan Pengecekan

pendidikan dicatat di rekam pengisian form PPK secara Form PPK diisi lengkap Juli 2017 dr. Christina
edukasi pasien, dalam RM dokumen
medis pasien berkala (1 x/2 mgg)
METODE PENANGUNG
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN EP INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PERBAIKAN JAWAB
Sosialisasi format assesmen

pendidikan pasien dan Dilaksanakannya
Tersedia sistem pencatatan Tingkat pencatatan edukasi yang keluarga kepada pemberi pengisian asesmen
pendidikan pasien yang Rapat sosialisasi Juli 2017 dr. Yenny S,SpKJ
seragam oleh seluruh staf pendidikan (dokter, pendidikan pasien dan
seragam oleh seluruh staf perawat/bidan, apoteker, ahli keluarga secara konsisten
gizi,psikolog, terapis dll)
Sudah ada kebijakan No.293

tahun 2016 tentang Kebijakan
Bila ada indikasi, regulasi edukasi terintegrasi , Pendidikan Pasien dan
pendidikan pasien dan keluarga Buat Terlaksananya pendidikan
Keluarga, akan dilakukan
PPK.6. untuk kasus kompleks yang seluruh Rapat koordinasi pasien kolaboratif untuk Agustus 2017 dr. Yenny S,SpKJ
diberikan secara kolaboratif pertemuan dengan
membutuhkan kolaborasi kasus dengan indikasi
profesi terkait yang terkait
dalam pemberian pendidikan
pasien secara kolaboratif
Tuangkan dalam program

Mereka yang memberikan perencanaan edukasi yang memuat
skedul terintegrasi dengan seluruh Membuat program PPK yang Rapat koordinasi Adanya dokumen program Agustus 2017 dr. Yenny S,SpKJ
pendidikan harus menyediakan PPA agar masing masing dapat memuat jadwal terintegrasi PPK
waktu yang adekuat. mengalokasi waktu yang cukup dan
pemberi edukasi sesuai skedul
Mereka yang memberikan

pendidikan harus mempunyai RS menyiap kan edukator dengan Usulan pelaksanaan pelatihan Pelatihan Terlaksananya pelatihan Juli- Sept 2017 KSP Diklat
menambahkan pelatihan khusus
ketrampilan berkomunikasi TOT untuk pemberi edukasi TOT bagi pemberi edukasi
(lihat juga PAB.5.1, EP 2) edukator
KETERANGAN
KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT

EP PENCAPAIAN
HPK. 1 Para pemimpin rumah sakit RS melaksanakan sosialisasi ulang

bekerjasama untuk melindungi dan serta pendampingan implemetasi
mengedepankan hak pasien dan dalam melindungi hak pasien dan
keluarga. keluarga
Para pemimpin rumah sakit RS meningkatkan sosialisasi, bentuk

memahami hak pasien dan keluarga tim untuk melakukan supervisi
sesuai dengan undang-undang dan
peraturan dan dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayaninya
(lihat juga TKP.6, EP 1).
Staf memahami kebijakan dan RS meningkatkan pemahaman staff

prosedur yang berkaitan dengan hak tentang hak pasien dan keluarga
pasien dan dapat menjelaskan dengan melaksanakan review
tanggung jawab mereka dalam sosialisasi serta lakukan monitoring
Kebijakan
melindungidan
hakprosedur
pasien. RS dalam
setiap saatmenyusun regulasi
mengarahkan dan mendukung hak sesuaikan dengan undang undang
pasien dan keluarga dalam dan peraturan yang berlaku
pelayanan rumah sakit.
HPK. 1.1. Terdapat proses untuk RS melengkapi identifikasi nilai yang

mengidentifikasi dan menghormati menyangkut agama dan
nilai-nilai dan kepercayaan pasien kepercayaan pasien
dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP
1)
EP PENCAPAIAN
Staf mempraktekan proses tersebut Tingkat monitoring dan evaluasi

dan memberikan pelayanan yang terhadap staff terkait dengan
menghormati nilai dan kepercayaan pemberian pelayanan menghormati
pasien. nilai dan kepercayaan kepada pasien
HPK. Rumah sakit mempunyai proses Revisi dan lengkapi panduan , SPO
1.1.1 untuk merespon permintaan yang dan formulir permintaan pelayanan
bersifat rutin atau kompleks yang kerohanian.
berkenaan dengan agama atau
dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan RS meningkatkan pelayanan

untuk keperluan dukungan agama kerohanian, lengkapi dokumentasi
dan spiritual pasien. sesuai ketentuan
HPK. 1.2. Staf mengidentifikasi harapan dan Laksanakan sosialisasi ulang serta
kebutuhan privasi selama pelayanan lakukan supervisi tentang kebutuhan
dan pengobatan. privasi pasien
Keinginan pasien untuk privasi Laksanakan dan tingkatkan upaya

dihormati pada setiap wawancara menjaga privasi pasien
klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan dan
transportasi
HPK. 1.5 Rumah sakit mengidentifikasi RS membuat daftar kelompok

kelompok yang berisiko (lihat juga beresiko
PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, Lengkapi Panduan dan SPO

lanjut usia dan kelompok lain di perlindungan kelompok berisiko,
identifikasi rumah sakit untuk lakukan sosialisasi dan implementasi
dilindungi (lihat juga PP.3.8).
EP PENCAPAIAN
Staf memahami tanggung jawab Lakukan sosialsasi panduan dan

mereka dalam proses perlindungan. implementasikan
HPK. 2. Kebijakan dan prosedur tentang hak Buat panduan ,SPO dan formulir
pasien bertujuan untuk tidak permintaan second opinion
menimbulkan rasa takut untuk kemudian sosialisasikan
mencari second opinion dan
kompromi dalam pelayanan mereka
baik didalam maupun diluar rumah
sakit
Staf diberikan pelatihan dalam Lakukan review kembali serta

pelaksanaan kebijakan dan prosedur supervisi terus menerus
serta peran mereka dalam
mendukung partisipasi pasien dan
keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.4. Rumah sakit menghormati dan Lengkapi Panduan, SPO manejemen
mendukung hak pasien dengan cara nyeri secara rinci cantumkan skala
asesmen manajemen nyeri yang peniaian nyeri, kemudian lakukan
sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). sosialisasi, implementasi, monitoring
dan supervisi
Staf rumah sakit memahami Laksanakan sosialisasi kepada

pengaruh pribadi, budaya dan sosial seluruh staf, lakukan supervisi dan
pada hak pasien untuk melaporkan evaluasi
rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK. 2.5. Rumah sakit mengetahui bahwa Lengkapi Panduan, SPO pelayanan
pasien yang menghadapi kematian akhir hayat dan lakukan sosialisasi
mempunyai kebutuhan yang unik.
EP PENCAPAIAN
Staf rumah sakit menghargai hak Laksanakan pengkajian pasien dan

pasien yang sedang menghadapai implementasi bagi pasen dalam
kematian, memiliki kebutuhan yang menghadapi kematian sesuai
unik dan dinyatakan dalam proses Panduan dan SPO yang sudah
asuhan. dilengkapi
HPK. 4. Staf memahami peran mereka dalam Buat SPO yang menjelaskan nilai-
mengidentifikasi nilai-nilai dan nilai dan kepercayaan pasien
kepercayaan pasien maupun maupun keluarga untuk dihormati
keluarganya serta bagaimana nilai didalam proses pelayanan
dan kepercayaan tersebut dihormati
di dalam proses asuhan.
Staff memahami peran mereka Lakukan sosialisasi dan

dalam melindungi hak pasien dan implementasikan kepada staf untuk
keluarga. dapat menjalankan peran mereka
HPK. 6.1 Pasien diberikan penjelasan dan Maksimalkan upaya penjelasan

rencana pengobatannya dari elemen rencana pengobatan sesuai kondisi
a s/d h pasien
Pasien mengenal identitas para Upayakan pemberian informasi

dokter dan praktisi yang lain yang kepada pasien mengenal DPJP nya
bertanggung jawab melayani
mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
Ada proses untuk menanggapi Buat SPO permintaan tambahan

permintaan tambahan informasi dari informasi dan lakukan sosialisasi
pasien tentang tanggung jawab
praktisi untuk pelayanannya.
EP PENCAPAIAN
HPK. 6.4. Persetujuan didapat sebelum Perbaiki panduan tranfusi darah,

penggunaan darah atau produk dan lakukan sosialisasi
darah
PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
RSKD DUREN SAWIT

EP PENCAPAIAN
Tingkatkan konsistensi penulisan

Perintah lisan dan yang melalui penerima pesan via telp
telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh
SKP.II. penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga
MKI.19.2, EP 1)
Lakukan sosialisasi kembali komunikasi

Perintah lisan dan melalui telpon efektif , pelaksanan TUBAK ,perlu
atau hasil pemeriksaan secara lengkap dilakukan supervisi terus menerus
dibacakan kembali oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud
dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan Lakukan konfirmasi terhadap perintah

dikonfirmasi oleh individu yang atau hasil pemeriksaan oleh pemberi
memberi perintah atau hasil perintah secara lisan maupun melalui
pemeriksaan tersebut telepon. Ada bukti di RM dilengkapi
dengan tgl, jam
Laksanakan dan nama
asesmen awalyang
resiko
memberi perintah
pasien jatuh dan asesmen ulang pada
Rumah sakit menerapkan proses semua pasien berisiko serta
asesmen awal risiko pasien jatuh dan dokumentasikan dengan lengkap bukti
melakukan asesmen ulang terhadap asesmen dalam RM pasien
SKP.VI. pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
(lihat juga AP.1.6, EP 4)
Lakukan Langkah-langkah untuk

mengurangi resiko jatuh sesuai dengan
Langkah-langkah diterapkan untuk tingkatan risiko dan dokumentasikan
mengurangi risiko jatuh bagi mereka dengan lengkap dalam RM pasien
yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
EP PENCAPAIAN
Lakukan sosialisasi, implementasi,

supervisi dan monitoring, serta
Langkah-langkah dimonitor lakukan audit terhadap kepatuhan
hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan standar
maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja
JAWAB
JAWAB
RSKD DUREN SAWIT
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG
EP JAWAB
PPI. 1. Satu atau lebih individu RS mengupayakan pelatihan untuk

mengawasi program pencegahan IPCN yang belum mendapat
dan pengendalian infeksi pelatihan, Perbandingan IPCN 1
banding 100 sampai dengan 150
tempat tidur
PPI. 4. Ada sistem manajemen RS mengupayakan didukung SIRS

informasi untuk mendukung untuk pengumpulan dan
program pencegahan dan menganalisis data
pengendalian infeksi
PPI. 5. Program termasuk sistem Tambahkan sistem investigasi

investigasi outbreak dari penyakit outbreak dari penyakit infeksi
infeksi (lihat juga Sasaran kedalam program
Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh Gunakan referensi pedoman PPI
peraturan dan prosedur yang kementrian kesehatan 2011
berlaku
Tujuan penurunan risiko dan upayakan penurunan risiko secara

sasaran terukur dibuat dan direview teratur
secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, Lengkapi program dengan antara

lokasi geografis, pelayanan dan lain investigasi outbreak,
pasien rumah sakit. monitoring penggunaan ruang
isolasi, monitoring sterilisasi
PPI. 6. Rumah sakit telah menetapkan RS mengembangkan data yang

fokus program melalui relevan yang mungkin ada di RS
pengumpulan data yang ada di
Maksud dan Tujuan a) sampai f)
LANGKAH PEMENUHAN PENANGUNG
EP JAWAB
Data yang dikumpulkan a) tingkatkan analisa dan evaluasi

sampai f) dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis Lakukan memfokus ulang

data, maka diambil tindakan pencegahan dan pengendalian
memfokus atau memfokus ulang infeksi
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan Lakukan ICRA HAIs setiap tahun nya

asesmen terhadap risiko paling
sedikit setiap tahun dan hasil
asesmen didokumentasikan.
PPI. 7. Rumah sakit telah Tingkatkan identifikasi risiko infeksi

mengidentifikasi proses terkait pada pemberian terapi cairan dan
dengan risiko infeksi (lihat juga pada pemberian obat intravena
MPO.5, EP 1) dalam penyiapan atau penyaluran
pada area bersih dan aman
Rumah sakit telah Implementasikan strategi

mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada
penurunan risiko infeksi pada seluruh proses dan ada bukti
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP dokumentasi
1)
Rumah sakit mengidentifikasi Upayakan Hasil kajian dan

risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 rekomendasi dapat menjadi bahan
sampai dengan PPI.7.5) yang untuk merubah regulasi, pelatihan
membutuhkan kebijakan dan atau staf serta perubahan prosedur
prosedur, edukasi staf, perubahan dalam upaya menurunkan risiko
praktik dan kegiatan lainnya untuk infeksi
mendukung penurunan risiko
EP JAWAB
PPI. 7.1. Pembersihan peralatan dan Lakukan pengawasan terhadap cara

metode sterilisasi di pelayanan pembersihan dan sterilisasi disetiap
sterilisasi sentral sesuai dengan tipe unit pelayanan
peralatan
Metode pembersihan Tingkatkan pembersihan peralatan,

peralatan, disinfeksi dan sterilisasi disinfeksi dan sterilisasi
dilaksanakan diluar pelayanan dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai sterilisasi sentral dan lakukan
dengan tipe peralatan monitoring
Manajemen laundry dan linen Upayakan lokasi loundry atau area

yang tepat sesuai untuk linen bersih diatur untuk
meminimalisasi risiko bagi staf dan meminimalisir risiko infeksi
pasien.
Ada proses koordinasi RS menunjuk koordinator

pengawasan yang menjamin bahwa pengawasan dan buat metode
semua metode pembersihan, pengawasan yang menjamin
disinfeksi dan sterilisasi sama di pembersihan, desinfeksi dan
seluruh rumah sakit. sterilisasi yang seragam dengan
membuat ceklist
PPI. 7.2 Area kamar mayat dan post Upayakan area kamar mayat dan
mortem untuk meminimalisasi post morten terpisah dari unit
risiko penularan. laundry karena unit tsb menerima
linen bersih dari pihak luar hal ini
dimaksudkan untuk meminimalisir
risiko infeksi
PPI. 7.4. Sanitasi dapur dan penyiapan Pihak RS meningkatkan pengawasan

makanan ditangani dengan baik nya terhadap pengawasan dari
untuk meminimalisasi risiko infeksi pihak RS untuk meminimalisir risiko
infeksi
EP JAWAB
Pengontrolan Lakukan pengontrolan enginering

engineering/Engineering control secara periodik tentang ventilasi
diterapkan untuk meminimalisasi positif, thermostat pada unit
risiko infeksi di area yang tepat di pendingin dan pemanas air
rumah sakit untuksterilisasi peralatan makan
dan dapur
PPI. 8 Pasien yang sudah diketahui Buat panduan, SPO pasien yang
atau diduga infeksi menular harus memerlukan isolasi airbone dengan
di isolasi sesuai kebijakan rumah airflow 12 ACH, lakukan sosialisasi,
sakit dan pedoman yang dan monitoring berfungsi nya ruang
direkomendasikan. tersebut
Kebijakan dan prosedur Lengkapi regulasi yang mengatur

mengatur pemisahan antara pasien pasien yang terpisah antara
dengan penyakit menular, dari menular dengan pasien lain yang
pasien lain yang berisiko tinggi, rentan ketika ruang isolasi tidak
yang rentan karena berfungsi immonosupresi termasuk
immunosuppressed atau sebab lain staf
dan staf.
Kebijakan dan prosedur Buat Regulasi yang mengatur

mengatur bagaimana cara pasien dengan infeksi airbone untuk
mengelola pasien dengan infeksi jangka pendek ketika ruangan
airborne untuk jangka waktu bertekanan negatif tidak tersedia
pendek ketika ruangan bertekanan
negatif tidak tersedia
Rumah sakit mempunyai lengkapi panduan yang mengatur

strategi untuk berurusan dengan alur pasien menular dengan pasien
arus pasien dengan penyakit yang lain nya
menular
EP JAWAB
Ruangan bertekanan negatif Lakukan monitoring dan dilakukan

tersedia dan di monitor secara rutin pengecekan terus menerus agar
untuk pasien infeksius yang kerusakan atau alat yang tidak
membutuhkan isolasi untuk infeksi berfungsi dapat segera diperbaiki
airborne; bila ruangan bertekanan
negatif tidak segera tersedia,
ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang Lakukan pelatihan pengelolaan

pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius kepada staf
PPI. 9. Sarung tangan dan atau masker Lakukan audit penggunaan APD
atau pelindung mata digunakan
secara tepat dan benar
PPI.10. Kegiatan pencegahan dan Tingkatkan pengndalian terintegrasi

pengendalian infeksi diintegrasikan dengan PMKP
ke dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1,
EP)
Kepemimpinan dari program Tingkatkan koordinasi dengan

pencegahan dan pengendalian PMKP , agar hasil analisa
infeksi termasuk dalam mekanisme surveilence ditindak lanjuti
pengawasan dari program mutu
dan keselamatan pasien rumah
sakit
PPI.10.3. Proses di tata ulang optimalisasi proses tata ulang

berdasarkan risiko, angka dan berdasarkan risiko, angka dan
kecenderungan data dan informasi kecenderungan data dan informasi
EP JAWAB
Proses di tata ulang untuk Tingkatkan upaya menurunkan

menurunkan risiko infeksi ke level risiko infeksi dengan melakukan
serendah mungkin perubahan regulasi berdasarkan
hasil analisa
PPI.11. Edukasi staf secara periodik Segera laksanakan rencana edukasi

diberikan sebagai respon terhadap kepada staf sebagai tindak lanjut
kecenderungan yang signifikan dari analisa kecenderungan data
dalam data infeksi. infeksi
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN

PPS RSDS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS RSDS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSKD DUREN SAWIT

PMKP. Program peningkatan mutu dan

Program menangani sistem dari

PMKP. Pimpinan menetapkan prioritas

Pimpinan menetapkan prioritas

Penerapan Sasaran Keselamatan

PMKP. 2. Prinsip peningkatan mutu dan alat

Elemen dalam Maksud dan Tujuan

PMKP. Setiap tahun pimpinan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

PMKP. Pimpinan rumah sakit

Data penilaian klinis dikumpulkan

PMKP. Pimpinan menggunakan landasan

Data penilaian manajerial

PMKP. Data penilaian digunakan untuk

PMKP. 4 Data dikumpulkan, dianalisis dan

PMKP. 6. Pimpinan rumah sakit mengambil Tingkatkan pelaksanaan rencana tindak

Semua reaksi obat tidak diharapkan

Semua kesalahan obat (medication

PMKP. 8. Data dianalisis dan tindakan

PMKP. 9. Rumah sakit menggunakan proses

Rumah sakit mendokumentasikan

PMKP. Area yang ditetapkan pimpinan

Tersedia data yang menunjukkan

Dibuat perubahan kebijakan yang

Perubahan yang berhasil dilakukan,

PMKP. Paling sedikit setiap tahun rumah

Berdasarkan analisis, pimpinan

Skrining dilakukan pada kontak pertama Agar dibuat kebijakan, panduan

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa Lakukan implementasi pemilihan

Implementasikan kebijakan dan

Agar pemberian informasi juga

Agar pasien dan keluargnya

Lengkapi identifikasi hambatan

Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Lengkapi kriteria masuk dan

Staf yang tepat diikut sertakan dalam lampirkan notulen rapat

Rekam medis pasien yang diterima

Rekam medis pasien yang dipindahkan

Pimpinan pelayanan menetapkan disain

Staf yang bertanggung jawab untuk

Merujuk atau memulangkan pasien

Apabila diperlukan, perencanaan untuk

Pasien dirujuk dan dipulangkan Agar ketentuan pasien pulang

Kebijakan rumah sakit mengatur proses Agar dibuat kebijakan yg

agar dibuat ketentuan resume

agar salinan resume pasien

Kebijakan dan prosedur menetapkan agar ditetapkan kebijakan dan

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Buat panduan dan SPO summary

Rumah sakit mengidentifikasi Buat panduan dan SPO summary

Rumah sakit menentukan apa yang Lakukan penentuan resume

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan Lengkapi panduan, lakukan

Instruksi mencakup kapan kembali Lengkapi panduan, lakukan

Instruksi mencakup kapan Lengkapi panduan, lakukan

Keluarga diberikan instruksi untuk Lengkapi panduan dg ketentuan

Apabila diketahui ada dokter keluarga, Lampirkan ketentuan ini di

Proses rujukan menjelaskan situasi Lengkapi ketentuan ini di

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi Agar dilampirkan MoU dg RS

Di rekam medis pasien yang pindah agar pada waktu merujuk

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

Transportasi disediakan atau diatur buat kebijakan yg mengatur jenis

Pelayanan transportasi dengan kontrak Buat MoU dengan SPGDT 112,