PELAKSANAAN AKREDITASI

DI RUMAH SAKIT
(Pra Survei, Survei dan Paska
Survei)

dr. Farida Aryani, M.Kes., MM.

DIREKTORAT MUTU PELAYANANKESEHATAN

Monev Mutu dan Akreditasi RSUD RSUD RAA. Tjokronegoro, Kab. Purworejo, Jawa Tengah
24 – 26 Agustus 2022

1
4
 • Akreditasi wajib untuk semua RS yang telah beroperasional 2 tahun atau
lebih
• Terdapat 6 lembaga independen penyelenggara akreditasi RS
• RS bebas memilih lembaga untuk survei akreditasi
• Terdapat syarat wajib untuk dapat disurvei akreditasi
• RS mengajukan langsung permintaan survei ke lembaga
PENYELENGARAAN • Akreditasi menggunakan standar akreditasi, standar tarif dan tata cara
AKREDITASI RS PADA survei yang telah ditetapkan pemerintah
TRANSFORMASI
AKREDITASI
PRA SURVEI
 1. Memiliki izin berusaha yang masih berlaku dan terdaftar di
Kementerian Kesehatan RI (memiliki nomor registrasi rumah sakit)
2. Direktur adalah seorang tenaga medis yang memiliki kemampuan
dalam bidang perumahsakitan (kompetensi, pengalaman kerja dan
pendidikan)
3. RS memiliki izin pengolahan limbah cair yang masih berlaku
(Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 5
SYARAT RS DAPAT Tahun 2021 tentang Tata Cara Penerbitan Persetujuan Teknis dan
DISURVEI AKREDITASI Sertifikat Kelayakan Operasional Bidang Pengendalian Pencemaran
Lingkungan)
4. RS memiliki izin pengolahan atau kerjasama pengolahan atau
kerjasama pengangkutan limbah B3 (MOU dengan institusi yang
berewenang mengolah atau mengankut limbah B3)
5. Pemenuhan SPA melalui Aplikasi ASPAK minimal 60% dan telah
divalidasi oleh Dinas Kesehatan atau Kementerian Kesehatan
6. Seluruh tenaga medis yang memberikan asuhan wajib memiliki SIP
dan STR
7. Membuat surat pernyataan bersedia melakukan upaya peningkatan
mutu pelayanan RS
 PEMBENTUKAN TIM
AKREDITASI RS

PCC 1
TIM PCC
PCC 2
TIM
AKREDITASI
MANAJEMEN
1
TIM
MANAJEMEN
MANAJEMEN
2
• TIM AKREDITASI DIBENTUK OLEH KOMITE MEKANISME
MUTU KERJA TIM
• BERSIFAT SEMENTARA : 3-6 BULAN SEBELUM AKREDITASI
SURVEI
• PEMBAGIAN TIM BERDASARKAN KEDEKATAN
BAB DALAM STANDAR AKREDITASI
• TIDAK PERLU PER BAB
• SATU TIM BERANGGOTAKAN 4-5 ORANG
SESUAI KEMAMPUAN SDM RS
• TIM MELAKUKAN KOORDINASI PEMENUHAN
STANDAR DAN EP
KMK Standar Akreditasi RS
Terdiri dari 16 BAB yang mewakili proses bisnis RS, patient safety, dan program nasional

PELAYANAN BERORIENTASI SASARAN KESELAMATAN

MANAJEMEN RS PROGRAM NASIONAL
PASIEN PASIEN

1. Tata Kelola RS (TKRS) 8. Akses dan Keberlangsungan 15. Sasaran Keselamatan Pasien 16. Program Nasional
Pelayanan (AKP) (SKP)
2. Manajemen Fasilitas & a. Pelayanan Kesehatan Ibu
Keselamatan (MFK) 9. Pelayanan dan Asuhan Pasien a. Identifikasi Pasien dan Anak
(PAP)
3. Kualifikasi Pendidikan & b. Komunikasi Efektif b. Pelayanan TB Paru
Staf (KPS) 10. Pelayanan Anestesi dan Bedah c. Pelayanan HIV/AIDS
(PAB) c. Keamanan Obat yang
4. Pendidikan dalam Diwaspadai d. Program Gizi
Pelayanan Kesehatan 11. Hak Pasien dan Keluarga e. Program KB Rumah Sakit
(PPK) (HPK) d. Keamanan pada Tindakan
Bedah
5. Peningkatan Mutu & 12. Pelayanan Kefarmasian dan
Keselamatan Pasien Penggunaan Obat (PKPO) e. Mengurangi Resiko Infeksi
(PMKP) pada Perawatan
13. Pengkajian Pasien (PP)
6. Pencegahan & f. Mengurangi Resiko
Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Komunikasi dan Edukasi (KE) Cedera Akibat Pasien
Jatuh
7. Manajemen Rekam Medik
dan Informasi Kesehatan
(MRMIK)

12
 Contoh Pembagian TIM & BAB

MANAJEMEN MANAJEMEN PCC 1 PCC 2

1 2
• TKRS • PPK • AKP • HPK
• PMKP • MFK • PP • KE
• KPS • PPI • PAP • PKPO
• SKP • MRMIK • PAB • PROGNAS

MONITORING PERKEMBANGAN PERSIAPAN DILAKUKAN OLEH KOMITE MUTU DENGAN

MENGGUNAKAN SELF ASSESMENT SECARA BERKALA
 PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Pemahaman Standar : Pemenuhan standar :

RS perlu memberikan • Pemenuhan standar Input :
pemahaman ttg standar Pemenuhan sarpras, SDM, Melakukan penilaian
kepada semua staf RS. Kebijakan mandiri kesiapan
Kegiatan peningkatan • Pemenuhan Standar Proses : rumah sakit sebelum
pemahaman standar dapat Bukti pelaksanaan kegiatan, melakukan pengajuan
dilakukan secara mandiri Laporan kerja, Dokumentasi akreditasi
atau dengan bantuan • Pemenuhan Standar Output :
Dinkes, Kemkes, LIPA Laporan INM, IKP, Surveillans
maupun Lembaga lain
yang kompeten.

• RS mengunjungi Web LIPA dan
mengajukan permohonan Survei
Akreditasi RS
• LIPA dengan RS melakukan
kontak
• Pemeriksaan Persyaratan
Pengajuan Survei ke
LIPA
Kesepakatan
Survei • Penunjukan Surveior
• Permintaan data/dokumen
• Proses Daring dan Luring
TAHAPAN
• RS dan LIPA membuat
kesepakatan untuk survei
• Kesepakatan berisi : tanggal
pelaksanaan, pembiayaan, dan
ketentuan lain yang dibutuhkan PELAKSANAAN
SURVEI AKREDITASI
terkait pelaksanaan survei.
Pelaksanaan
Survei
 RUMAH SAKIT LIPA

Penugasan narahubung untuk

Pengajuan surveI (online)
koordinasi kesiapan, persyaratan
Minimal 3 – 6 bln sblm survey
surveI dan self assessment

Review persyaratan secara rinci (5 hr kerja)

PERSIAPAN SURVEI
AKREDITASI RUMAH RS harus Kembali
Tidak Memenuhi
SAKIT melengkapi persyaratan
memenuhi (14 hr kerja MOU)
(Proses Pengajuan)

Menyampaikan tgl survei (maks

dlm 1 bln sdh ada sblm survei)
dan penugasan tim

Ketua Tim SurveI berkoordinasi

Persiapan Survey
dengan RS ttg pelaksanaan
Akreditasi
surveI
 Disampaikan minimal 1 minggu sebelum survei dilaksanakan
Terdiri atas:
1. Struktur Organisasi Rumah Sakit
2. Daftar nama lengkap direksi
3. Denah rumah sakit
PERSIAPAN 4. Daftar nama seluruh staf rumah sakit beserta jabatan
AKREDITASI 5. Daftar perizinan fasilitas rumah sakit yang masih berlaku
6. Daftar nama unit dan indikator mutu prioritas unit
RUMAH SAKIT
7. Daftar jadwal praktik dokter di rawat jalan dan jadwal oncall
(Dokumen) 8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan laporan
hasil kegiatan program PMKP (laporan triwulan untuk survei awal
dan laporan 12 bulan terakhir untuk survei ulang)
9. Surat pemberitahuan kepada Dinas Kesehatan setempat bahwa
rumah sakit akan melaksanakan survei akreditasi yang
dilaksanakan oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
SURVEI
CURRICULUM VITAE
Penentuan Skor

Penentuan skor menilai kelengkapan dokumen, hasil telusur,

kunjungan lapangan, simulasi kepada petugas, wawancara, dan
klarifikasi
 No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
CURRICULUM VITAEelemen
Pemenuhan
1 Minimal 80% 20 sampai <80% Kurang 20%
penilaian
Bukti kepatuhan
tidak dapat Bukti kepatuhan tidak
Bukti kepatuhan ditemukan ditemukan secara ditemukan secara
secara konsisten pada konsisten pada menyeluruh pada
2 Bukti kepatuhan semua bagian/unit di mana semua bagian/ unit semua bagian/unit di
persyaratan-persyaratan di mana mana persyaratan-
tersebut berlaku. persyaratan- persyaratan tersebut
persyaratan tersebut berlaku
berlaku
Hasil wawancara
Hasil wawancara menjelaskan Hasil wawancara tidak
Hasil wawancara
menjelaskan sesuai sebagian sesuai sesuai standar dan
dari pemenuhan
3 standar dan dibuktikan standar dan dibuktikan dengan
persyaratan yang
dengan dokumen dan dibuktikan dengan dokumen dan
ada di EP
pengamatan dokumen dan pengamatan
pengamatan
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
CURRICULUM VITAE
Regulasi yang meliputi Regulasi yang
Regulasi yang meliputi
Kebijakan dan SPO meliputi Kebijakan
Regulasi sesuai dengan yang Kebijakan dan SPO
sesuai dengan maksud dan SPO sesuai
4 dijelaskan di maksud dan lengkap sesuai dengan
dan tujuan pada standar dengan maksud dan
tujuan pada standar maksud dan tujuan pada
hanya sebagian / tidak tujuan pada standar
standar
lengkap tidak ada
Dokumen rapat/pertemuan: Kelengkapan bukti dokumen
Kelengkapan bukti
seperti undangan, materi rapat >80 - Kelengkapan bukti
5 dokumen rapat
rapat, absensi/daftar hadir, 100% (cross check dengan dokumen rapat 50 – 80 %
wawancara) kurang 50 %
notulen rapat.
Dokumen pelatihan seperti
kerangka acuan (TOR)
pelatihan yang dilampiri Kelengkapan bukti dokumen Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
6 jadwal acara, undangan, pelatihan > 80 - dokumen pelatihan 50 – dokumen pelatihan
materi/bahan pelatihan, 100% 80 % kurang 50%
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
 No
CURRICULUM Kriteria
VITAE Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)

Dokumen orientasi staf seperti

kerangka acuan (TOR) orientasi
Kelengkapan bukti
yang dilampiri jadwal acara, Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
dokumen orientasi >80
7 undangan, absensi/daftar hadir, - dokumen orientasi 50% dokumen orientasi
laporan orientasi dari kepala SDM 100% – 80 % kurang 50%
(orientasi umum) atau kepala unit
(orientasi khusus)
>80% -100% 50 – 80% Kurang 50% Contoh:
Contoh: 9 dari Contoh: 5-8 hanya 4 dari
Hasil observasi pelaksanaan
10 kegiatan/ dari 10 10 kegiatan/
8 kegiatan/ pelayanan sesuai pelayanan yang kegiatan/ pelayanan pelayanan yang
regulasi diobservasi sudah yang diobservasi sudah diobservasi
memenuhi EP memenuhi EP memenuhi EP
 No Kriteria Skor 10 (TL)
CURRICULUM VITAE
Staf dapat memperagakan /
mensimulasikan sesuai regulasi /
Hasil simulasi staf sesuai standar : >80% - 100%
9 regulasi Contoh: 9 dari 10 staf yang
diminta simulasi sudah memenuhi
regulasi / standar
Skor 5 (TS)
Staf dapat memperagakan /
mensimulasikan sesuai regulasi /
standar 50- kurang 80%
Contoh: 5- 8 dari 10 staf yang
diminta simulasi sudah
memenuhi regulasi / standar
Skor 0 (TT)
Staf dapat memperagakan /
mensimulasikan sesuai regulasi
/ standar Kurang 50%
Contoh: hanya 4 dari 10 staf
yang diminta simulasi sudah
memenuhi regulasi / standar

Kepatuhan pelaksanaan kegiatan/ Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan pelaksanaan

Rekam jejak kepatuhan
pelayanan secara kegiatan/ pelayanan secara kegiatan/ pelayanan secara
10 pada survei akreditasi
berkesinambungan sejak 3 bulan berkesinambungan sejak 2 bulan berkesinambungan sejak 1
pertama
sebelum survei sebelum survei bulan sebelum survei

Kepatuhan pelaksanaan kegiatan/ Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan pelaksanaan

Rekam jejak kepatuhan
11 pelayanan sejak 12 bulan sebelum kegiatan/ pelayanan sejak 4-11 kegiatan/ pelayanan sejak 1-3
survei akreditasi ulang
survei bulan sebelum survei bulan sebelum survei
 No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
CURRICULUM VITAE
Rekam medik lengkap Rekam medik lengkap
Kurang 50% saat di
Kelengkapan rekam medik (Telaah >80,-100% saat di 50,-80% saat di lakukan
lakukan telaah.
rekam medik tertutup), pada survei lakukan telaah. telaah.
Contoh hasil
12 awal 4 bulan sebelum survei, pada Contoh hasil telaah : 9 Contoh hasil telaah : 5 -
telaah: hanya
survei ulang 12 bulan sebelum dari 10 rekam medik 8 dari 10 rekam medik
4 dari 10 rekam
survei yang lengkap yang lengkap
medik yang lengkap

Keterangan:
TL : Tercapai Lengkap
TS : Tercapai Sebagian
TT : Tidak Terpenuhi atau Tidak Tercapai
TDD : Tidak Dapat Diterapkan
 Jumlah Hari Jumlah
Klasifikasi RS Kelas RS Jumlh Hari Daring
Luring Surveior
RS Umum A 1 3 4
PELAKSANAAN B 1 2 3

& C 1 2 2
D 1 2 2
HASIL SURVEI
RS Khusus A 1 2 3
B 1 2 2
C 1 2 2

Hasil Akreditasi Kriteria

Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%

Utama • RS Pendidikan dan Wahana Pendidikan : 12-15 Bab mendapat nilai minimal 80%
dan Bab SKP mendapat nilai minimal 80%
• Rumah Sakit Non Pendidikan dan Non Wahana Pendidikan: 12-14 Bab mendapat
nilai minimal 80% dan Bab SKP mendapat nilai minimal 80%

Madya 8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP minimal 70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%; atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
PASCA SURVEI
Paska Akreditasi
• Lembaga Independen Penyelenggara Akreditasi wajib melakukan
pemantauan mutu pelayanan paska akreditasi melalui teknologi informasi.
• Pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan yang dilakukan oleh lembaga
independent penyelenggara akreditasi berkoordinasi dengan Kementerian
Kesehatan, dinas kesehatan daerah propvinsi dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota setempat sesuai dengan kelas rumah sakit.
• Pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit paska akreditasi
menggunakan hasil rekomendasi perbaikan dari lembaga independen
penyelenggara akreditasi, Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS), data
indikator mutu, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan hasil
pengamatan atau masukan dari BPRS/masyarakat.
Kepdirjen Yankes No HK. 02.02/i/1130/2022 Pedoman survei akreditasi rumah sakit
 • Surveior memberikan laporan survei melalui aplikasi
LIPA
• Hal hal yang dilaporkan :
PELAPORAN & 1. Penilaian sesuai format / exel scoring LIPA, dinilai
KEPUTUSAN masing BAB dan capaianya
2. Rekomendasi untuk yang scornya kurang dari 10
HASIL SURVEI
3. Data atau dokumen pendukung lainnya
• Tim penilai LIPA mentelaah dan menganalisa lapora dan
memberikan rekomendasi dan status survei
• Diterbitkan sertifikat oleh LIPA dan di ketahui Kemenkes
(14 hari kerja setelah survei di laksanakan)
 • RS wajib membuat PPS / Perencanaan Perbaikan Strategi ( 45 hari
kerja sejak menerima rekomendasi dari LIPA)
• PPS disampaikan kepada LIPA, Dinkes u/ RS kelas B, kelas
C dan Kelas D, dan RS kelas A disampaikan ke Kemenkes
PELAPORAN & • RS wajib mengisi formular umpan balik pelaksanaan survei ke LIPA
KEPUTUSAN ( 7 hari kerja selesai survei)
HASIL SURVEI • LIPA menyampaikan hasil akreditasi kepada Kementerian
Kesehatan paling lambat 5 (lima) hari setelah dilakukan
survei.
• Rumah sakit yang tidak terakreditasi diberikan kesempatan
mengulang (remedial) pada standar yang pemenuhannya
kurang dari 80%.
• Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan
dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei terakhir
dilaksanakan.
 BEBERAPA KONDISI LAPANGAN

1. RS mengajukan penundaan survei karena terjadi hal diluar

yang direncanakan. Pengajuan penundaan survei
selambatnya 7 hari sebelum jadwal survei dilakukan.
2. LIPA menghentikan survei karena ditemukan keadaan atau
kondisi yang tidak dapat ditoleransi.
3. RS mengajukan Remedial untuk hasil survei pada BAB yang
nilanya 60%-79%
4. RS mengajukan banding/keberatan kepada LIPA atas hasil
penilaian
 Rumah sakit dapat menunda jadwal survei tanpa konsekuensi
bila tejadi satu atau lebih dari keadaan berikut :
1. Keadaan (force majeure) antara lain bencana alam atau
peristiwa besar lain yang tidak terduga yang menganggu
operasional
2. Mogok kerja massal yang menyebabkan rumah sakit harus
PENUNDAAN berhenti menerima pasien, membatalkan operasional dan/
SURVEI atau prosedur elektif lainnya dan memindahkan pasien ke
AKREDITASI rumah sakit lain
RUMAH SAKIT
Penyampaian rencana penundaan survei disampaikan rumah
sakit kepada lembaga independent penyelenggara akreditasi
dan ditembuskan kepada Kementerian Kesehatan selambat
lambatnya 7 hari sebelum tanggal pelaksanaan survei.
 Survei akreditasi akan dihentikan bila ditemukan pelanggaran
yang tidak bisa ditolerir, seperti :
adanya pemalsuan data dan/atau rumah sakit tidak
mematuhi kesepakatan pelaksanaan survei yang telah
PENGHENTIAN disepakati dengan lembaga independen penyelenggara
SURVEI AKREDITASI akreditasi.
RUMAH SAKIT
Lembaga independen penyelenggara akreditasi kemudian
menyampaikan penghentian survei ke Kementerian
Kesehatan dilengkapi dengan alasan penghentian survei
tersebut.
 - RS mengajukan kepada LIPA untuk perbaikan status akreditasi
REMEDIAL - 3 – 6 bulan setelah penetapan kelulusan
- Dilakukan thd. BAB yang pemenuhan standarnya 60 – 70 %
 - RS mengajukan kepada LIPA , apabila berkeberatan thd. hasil
BANDING survey
- Paling lambat 14 hari setelah penetapan
 RINGKASAN
RS
1. Pengajuan surveI (online) Minimal 3 – 6 bln sblm survei
2. Terpenuhi persyaratan mutlak (14 hr kerja MOU
dilaksanakan)
3. RS wajib membuat PPS / Perencanaan Perbaikan
Strategi ( 45 hari kerja sejak menerima rekomendasi
dari LIPA)
4. RS wajib mengisi formular umpan balik pelaksanaan
survei ke LIPA ( 7 hari kerja selesai survei)
5. Penundaan survei plg lambat 7 hari sblm pelaksanaan
survei disampaikan ke LIPA , trmbusan Kemenkes
6. Remedial 3 – 6 bulan setelah penetapan kelulusan
7. Banding paling lambat 14 hr setelah penetapan
LIPA
1. Review persyaratan Akreditasi RS secara rinci setelah
pendaftaran awal (5 hr kerja setelah di ajukan RS)
2. Terpenuhi persyaratan mutlak (14 hr kerja MOU
dilaksanakan)
3. Menyampaikan tgl survei (maks dlm 1 bln sdh ada
sblm survei) dan penugasan tim
4. LIPA menyampaikan hasil akreditasi kepada
Kementerian Kesehatan paling lambat 5 (lima) hari
setelah dilakukan survei.
5. Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga)
bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei
terakhir dilaksanakan.
6. Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga)
bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei
terakhir dilaksanakan
7. Diterbitkan sertifikat oleh LIPA dan di ketahui Kemenkes
(14 hari kerja setelah survei di laksanakan)
TERIMA KASIH