Lampiran 1

FORMULIR PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN

DITINGKAT KABUPATEN/KOTA

Kabupaten : …………………………..
Propinsi : …………………………..

JAWABAN
No. INFORMASI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Mengetahui jadwal Lihat Surat
penerimaan dari Dinkes Rencana
Provinsi ke Dinkes Pengiriman dari
Kabupaten/Kota Dinkes Provinsi
ke Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
atau cek apakah
ada informasi
lisan melalui
telepon
2. Ada gudang penyimpanan Amati gudang
MT, amati penyimpanan MT penyimpanan
di gudang MT
- Kebersihan
- Ventilasi
- Kelembaban
- Atap tidak bocor
- Kapasitas
- Cara penyimpanan
- Tumpukan kardus
- Palet
- Penyimpanan terpisah dari
bahan berbahaya
- Penyimpanan yang rusak
terpisah
3. Penerimaan MT tepat waktu Cocokkan
dokumen SPB
dengan BAPB

4. Jumllah dan jenis yang Cocokkan

diterima sesuai dengan Surat dokumen SPB
Pengiriman Barang (SPB) dengan BAPB

5. Ada catatan administrasi Cek catatan

MT administrasi
- Masuk gudang
- Keluar
- Sisa
- Rusak
6. Apakah ada MT dari sumber APBDII/lain-lain

1
 lain ?
- Sumber
- Nama produk
- Jenis
- Jumlah
- Sasaran

7. Ada rencana distribusi MT ke Lihat catatan

Puskesmas rencana
- Jumlah distribusi MT ke
- Jenis
Puskesmas
- Waktu distribusi
8. Pelaksanaan distribusi MT Lihat dokumen
- Sesuai jumlah SBBK
- Sesuai jenis
- Sesuai waktu
- Distribusi MT tahap ke
berapa
- Kalau tidak sesuai
sebutkan alasannya
9. Pendistribusian MT : Lihat dokumen
- Dikirim oleh Petugas pengiriman MT
Kabupaten/Kota
/Perusahaan Jasa
Pengiriman Barang

………………………….20..
Petugas Pemantau

Kabupaten/Kota Provinsi

……………………………. …………………………….

2
 Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN

DITINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : …………………….
Kabupaten : …………………….
Propinsi : …………………….

JAWABAN
No. INFORMASI KETERANGAN
YA TIDAK
1. Mengetahui jadwal Lihat Surat
penerimaan dari Dinkes Rencana
Kabupaten/Kota Pengiriman dari
Dinkes
kabupaten/Kota
ke Kepala
Puskesmas atau
cek apakah ada
informasi lisan
melalui telepon
2. Ada gudang penyimpanan Amati gudang
PMT, amati penyimpanan penyimpanan
PMT di gudang PMT
- Kebersihan
- Ventilasi
- Kelembaban
- Atap tidak bocor
- Kapasitas
- Cara penyimpanan
- Tumpukan kardus
- Palet
- Penyimpanan terpisah dari
bahan berbahaya
- Penyimpanan yang rusak
terpisah
3. Penerimaan PMT tepat waktu Cocokkan
dokumen SPB
dengan BAPB

4. Jumlah dan jenis yang Cocokkan

diterima sesuai dengan Surat dokumen SPB
Pengiriman Barang (SPB) dengan BAPB

5. Ada catatan administrasi Cek catatan

MT administrasi
- Masuk gudang
- Keluar
- Sisa
- Rusak

6. Apakah ada data sasaran ? Cek data

3
 - Balita 6-59 bulan sasaran MT di
- Bumil KEK seluruh desa
wilayah kerja
Puskesmas

7. Apakah ada rencana kegiatan Cek dokumen

distribusi MT ? rencana
distribusi MT

8. Apakah sebelum Cek arsip surat

pendistribusian MT, ada pemberitahuan
pemberitahuan dari distribusi MT dari
Puskesmas ? Puskesmas ke
BDD/petugas yg
ditunjuk/kader

9. Apakah pendistribusian MT Cek kesesuaian

sesuai rencana ? jumlah MT yang
- Jumlah dikirim dengan
- Jenis jumlah sasaran
- Waktu distribusi

10. Bagaimana cara Jelas

pendistribusian MT ?
11. Apakah ada MT dari sumber APBDII/lain-lain
lain yang didistribusikan ?
- Sumber
- Nama produk
- Jenis
- Jumlah
- Sasaran

………………………….20..
Petugas Pemantau

Puskesmas Kabupaten/Kota

……………………………. …………………………….

4
 Lampiran 3

FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : ………………………… Nama Ibu : …………………

Kabupaten/Kota : ………………………… Nama Anak : …………………
Kecamatan : ………………………… Umur Anak : ……..bln
Puskesmas : …………………………
Desa : …………………………
Posyandu : …………………………

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah anak ibu mendapat MT ? Jelas

2. Jenis MT apa yang anak ibu terima ? Jelas

3. Sejak kapan anak ibu menerima MT? Jelas

4. Berapa jumlah MT yang diterima ? Jelas

5. Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak) Amati tempat penyimpanan

dan bagaimana cara penyimpanannya? dan cara penyimpanan
6. Siapa saja yang mengonsumsi MT Jelas
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara Sebutkan dari mana ibu
penyiapan MT mendapatkan penjelasan
8. Bagaimana ibu menyiapkan MT Ibu mempraktekkan cara
menyiapkan MT, bagaimana
besar porsinya
9. Berapa kali MT diberikan dalam satu hari Sebutkan
10. Apakah anak ibu suka MT yang diberikan ? DInilai dari habis atau tidak
habis dimakan
11. Bagaimana kesehatan anak ibu setelah Menurut pendapat Ibu dan
mengonsumsi MT? lihat KMS jika ada atau
catatan lainnya
12. Apakah BB anak ibu bertambah setelah Menurut pendapat Ibu dan
mengonsumsi MT? lihat KMS jika ada atau
catatan lainnya
13. Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah Informasi diperoleh dari
mengonsumsi MT? pendapat ibu misalnya:
Kalau ada keluhan, apa keluhannya? muntah, diare, sembelit, dll.
Bagaimana cara mengatasinya?

Petugas Pemantau:

BDD/Kader Puskesmas

………………………………. ………………………………..

5
 Lampiran 4

FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN IBUHAMIL

Provinsi : ..……………………. Nama Ibu : ………………

Kabupaten/Kota : ……………………… Nama Suami : ………………
Kecamatan : ……………………… Umur Ibu : ……… thn
Puskesmas : ………………………
Desa : ………………………
Posyandu : ...…………………….

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah ibu mendapat MT ? Jelas

2. Jenis MT apa yang ibu terima ? Jelas

3. Sejak kapan ibu menerima MT ? Jelas

4. Berapa jumlah MT yang ibu diterima ? Jelas

5. Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak) Amati tempat penyimpanan

dan bagaimana cara penyimpanannya? dan cara penyimpanan
6. Siapa saja yang mengonsumsi MT ? Jelas
7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara Sebutkan dari mana ibu
penyiapan MT ? mendapatkan penjelasan
8. Bagaimana ibu menyiapkan MT ? Ibu mempraktekkan cara
menyiapkan MT, bagaimana
besar porsi
9. Berapa kali ibu mengonsumsi MT satu hari ? Sebutkan
10. Apakah ibu menyukai MT yang diterima? DInilai dari habis atau tidak
habis dimakan
11. Bagaimana kesehatan ibu setelah mengonsumsi Menurut pendapat atau
MT? catatan lainnya
12. Apakah BB Ibu bertambah setelah mengonsumsi Menurut pendapat Ibu dan
MT? lihat KMS jika ada atau
catatan lainnya
13. Apakah ada keluhan ibu pada saat dan setelah Informasi diperoleh dari
mengonsumsi MT? pendapat ibu misalnya:
Kalau ada keluhan, apa keluhannya? muntah, diare, sembelit, dll.
Bagaimana cara mengatasinya?

Petugas Pemantau:

BDD/Kader Puskesmas

………………………………. ……………………………….

6
 Lampiran 5

LAPORAN PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
TAHUN …….

Kabupaten/Kota : ........................................
Provinsi : ……………………………

1. Data Sasaran PMT

a. Jumlah seluruh balita : ……………… anak
b. Jumlah balita kurus : …………….. . anak ( ………..%)
c. Jumlah seluruh anak usia SD/MI :………………..anak
d. Jumlah anak usia SD/MI kurus :………………..anak (…………%)
e. Jumlah seluruh Ibu Hamil : ……………….orang
f. Jumlah ibu hamil KEK : ……………… orang (………...%)

2. Jumlah MT
Jumlah MT Balita dan MT Ibu Hamil berdasarkan data di Gudang/tempat
penyimpanan
MT Balita
- Jumlah MT yang ada :…………..kg, seharusnya :…………….kg
- Jumlah MT yang rusak: ………...kg
- Jumlah MT yang hilang:…….…...kg

MT Ibu Hamil
- Jumlah MT yang ada :…………..kg, seharusnya :…………….kg
- Jumlah MT yang rusak: ………...kg
- Jumlah MT yang hilang:………....kg

3. Sarana dan Prasarana Penyimpanan MT

- Gudang/tempat penyimpanan MT :……………..
memenuhi syarat/cukup memenuhi syarat/kurang memenuhi syarat *)

- Sarana tempat penyimpanan MT (palet, alat angkut, dll) :................

Baik/cukup baik/kurang baik *)

4. Prosedur Penerimaan MT :
Baik/cukup baik/kurang baik *)

5. Prosedur Penyimpanan MT :
Baik/cukup baik/kurang baik *)

6. Prosedur Pendistribusian MT :
Baik/cukup baik/kurang baik *)

7. Prosedur Pencatatan dan Pelaporan MT :

Baik/cukup baik/kurang baik *)

7
8. Masalah dan Hambatan dalam pengelolaan MT :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi masalah dan hambatan yang ada :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10. Kesimpulan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

11. Saran

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

………………………….20..

Pelapor

Kabupaten/Kota Provinsi

……………………………. …………………………….

Keterangan :
Sarana dan prasarana *)
- Baik : jika > 80 – 100 % memenuhi persyaratan
- Cukup : jika > 60 - 80 % memenuhi persyaratan
- Kurang : jika ≤ 60 % memenuhi persyaratan

Prosedur *)
- Baik : jika > 80 – 100 % sesuai prosedur
- Cukup : jika > 60 - 80 % sesuai prosedur
- Kurang : jika ≤ 60 % sesuai prosedur

33
 Lampiran 6

LAPORAN PEMANTAUAN PENDISTRIBUSIAN MAKANAN TAMBAHAN

DI TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN …….

Puskesmas : .......................................
Kabupaten/Kota : .......................................
Provinsi : ……………………………

1. Data Sasaran PMT

a. Jumlah seluruh balita : ……………… anak
b. Jumlah balita kurus : …………….. . anak ( ………..%)
c. Jumlah seluruh anak usia SD/MI :………………..anak
d. Jumlah anak usia SD/MI kurus :………………..anak (…………%)
e. Jumlah seluruh Ibu Hamil : ……………….orang
f. Jumlah ibu hamil KEK : ……………… orang (………...%)

2. Jumlah MT
Jumlah MT Balita dan MT Ibu Hamil berdasarkan data di Gudang/tempat
penyimpanan
MT Balita
- Jumlah MT yang ada :…………..kg, seharusnya :…………….kg
- Jumlah MT yang rusak: ………...kg
- Jumlah MT yang hilang:…….…...kg

MT Ibu Hamil
- Jumlah MT yang ada :…………..kg, seharusnya :…………….kg
- Jumlah MT yang rusak: ………...kg
- Jumlah MT yang hilang:………....kg

3. Sarana dan Prasarana Penyimpanan MT

- Gudang/tempat penyimpanan MT :……………..
memenuhi syarat/cukup memenuhi syarat/kurang memenuhi syarat

- Sarana tempat penyimpanan MT (palet, alat angkut, dll) :

Baik/cukup baik/kurang baik

4. Prosedur Penerimaan MT :
Baik/cukup baik/kurang baik

5. Prosedur Penyimpanan MT :
Baik/cukup baik/kurang baik

6. Prosedur Pendistribusian MT :
Baik/cukup baik/kurang baik

7. Prosedur Pencatatan dan Pelaporan MT :

Baik/cukup baik/kurang baik

34
8. Masalah dan Hambatan dalam pengelolaan MT :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi masalah dan hambatan yang ada :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10. Kesimpulan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

11. Saran

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

………………………….20..
Pelapor

Puskesmas Kabupaten/Kota

……………………………. …………………………….

Keterangan :
Sarana dan prasarana *)
- Baik : jika > 80 – 100 % memenuhi persyaratan
- Cukup : jika > 60 - 80 % memenuhi persyaratan
- Kurang : jika ≤ 60 % memenuhi persyaratan

Prosedur *)
- Baik : jika > 80 – 100 % sesuai prosedur
- Cukup : jika > 60 - 80 % sesuai prosedur
- Kurang : jika ≤ 60 % sesuai prosedur

35
 Lampiran 7

Stock Opname Makanan Tambahan di Puskesmas

STOCK OPNAME MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas :

Kab/Kota :

Provinsi :

Distribusi dan
BULAN TAHUN MT-BALITA MT-AS MT-BUMIL KETERANGAN
Stock
JUMLAH
ALOKASI (Kg)

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

JUMLAH Stock Tersisa

DISTRIBUSI (Kg)
Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

36
 Lampiran 8

Stock Opnam Makanan Tambahan di Kabupaten/Kota

STOCK OPNAME MAKANAN TAMBAHAN

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

BULAN TAHUN str Ibusi dan Sto MT-BALITA MT-AS MT-BUMIL KETERANGAN

JUMLAH
ALOKASI (Kg)

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

JUMLAH Stock Tersisa

DISTRIBUSI (Kg)
Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

Distribusi

Stock Tersisa

37
 Lampiran 9

CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA DI PUSKESMAS

Puskesmas:
Kab/Kota :
Provinsi :
No Identitas Anak Identitas Orang Pemeriksaan 2017 2018
Tua
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR

NIK NIK Tanggal

Nama Anak Nama BB

Anak ke No HP TB
Jenis
Kelamin Alamat caraukur
Jmlh PMT
Tanggal lahir RT (bungkus)

Umur RW Tahun produksi

BB Lahir

NIK NIK Tanggal

Nama Anak Nama BB

Anak ke No HP TB
Jenis
Kelamin Alamat caraukur
Jmlh PMT
Tanggal lahir RT (bungkus)

Umur RW Tahun produksi

BB Lahir

38
Lampiran 10

CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS

Puskesmas:
Kab/Kota :
Provinsi :
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan 2017 2018
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR

NIK Alamat tanggal-bln-thn

Nama Ibu BB

Nama RT TB
Suami
Kehamilan RW LiLA
ke
Tanggal Jumlah PMT
lahir (bungkus)
Umur Tahun produksi

No HP

NIK Alamat tanggal-bln-thn

Nama Ibu BB

Nama RT TB
Suami
Kehamilan RW LiLA
ke
Tanggal Jumlah PMT
lahir (bungkus)
Umur Tahun produksi

No HP