LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS...................
TAHUN 2018
Jumlah
Posyandu
No Nama Desa/Kel
BAYI (0 - 5 BLN)
Ada Lapor PROYEKSI RILL
L P L+P L P L+P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN............
SASARAN KEGIATAN
BAYI (6 - 11 BLN)
PROYEKSI RILL
L P L+P L P L+P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0
A. BALITA (12 - 23 BLN) A. BALITA
PROYEKSI RILL PROYEKSI
L P L+P L P L+P L
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
 SASARAN KEGIATAN

No Nama Desa/Kel
A. BALITA (24 - 59 BLN) JUMLAH BADUTA 0 - 23 BLN (S) JUMLAH BALITA 0 - 59 BLN (S)
0-5 bln
PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL
P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KMS

6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH 0 - 59 Bulan

L P L P L P L p L+P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS...................TAHUN 2018
BULAN............

D
T O B

No Nama Desa/Kel. N
0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH D (0-23 bln) JUMLAH D (0-59 bln)
1T 2T L P JML L

L P L P L P L P L P L+P L P L+P
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B BGM ( 0 - 23 BULAN) BGM ( 0 - 59 BULAN)

No Nama Desa/Kel.

BARU Lama Baru + Lama BARU Lama

P JML

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BGM ( 0 - 59 BULAN)

Lama Baru + Lama

P L+P L P L+P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS................. TAHUN 2018
BULAN...................

Kasus Balita Gizi Buruk BB/TB ≤-3 SD Kumulatif Kasus Gizi Buruk S
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Yang Masih Yang Masih

Mendapat
No Nama Desa/Kel. Mendapat Membaik / Meninggal Dirawat Mendapat Membaik / Meninggal Dirawat Jumlah Perawatan
Jumlah Sampai Jumlah Sampai
Perawatan Sembuh Perawatan Sembuh
Akhir Bulan Akhir Bulan
Ini Ini

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
JUMLAH
ulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini

Yang Masih
Membaik / Meninggal Dirawat
Sampai
Sembuh Akhir Bulan
Ini

L P L P L P
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS....................... TAHUN 2018
BULAN...................

% Ibu Hamil Yang Mendapat 90 Tablet FE % Ibu Hamil Anemia % Ibu Hamil KEK Mendapat Makan

Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu

Ibu Hamil Dapat 90 Tablet FE Ibu Hamil Anemia
Hamil yang diperiksa Hamil KEK
No Nama Desa/Kel.
Jumlah Sasaran
Ibu Hamil % Ibu Hamil
lama + lama + lama + % Ibu Hamil lama +
lama baru dpt Fe 90 lama baru lama baru lama baru
baru baru baru Anemia baru
Tablet

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0
Hamil KEK Mendapat Makanan Tambahan

Ibu Hamil KEK dapat Makanan Tambahan

% Ibu Hamil
lama + KEK dapat
lama baru baru Makanan
Tambahan

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZIPUSKESMAS.................TAHUN 2018
BULAN....................

% Balita Kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai < - 2 D) Mendapat Makanan % Remaja Putri Mendapat TTD
Tambahan
Jumlah Sasaran Kumulatif Jumlah Sasaran Kumulatif
Balita Kurus Mendapat Makanan Tambahan Remaja Putri dapat TTD
Balita Kurus Remaja Putri
No Nama Desa/Kel.
% Balita % Remaja
lama + lama + Kurus dapat lama + lama + Putri
lama baru lama baru lama baru lama baru
baru baru makanan baru baru Mendapat
tambahan TTD
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN................TAHUN 2018
BULAN................

% Ibu Nifas Mendapat Vit. A % Jumlah Bayi Baru Lahir Mendapat IMD

Jumlah Sasaran Ibu Nifas Mendapat Vit. A Jumlah Sasaran Kumulatif Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Mendapat IMD
Kumulatif Ibu Nifas
No Nama Desa/Kel.
% Bayi Baru
lama + % Ibu Nifas lama baru lama + baru lama
lama + lama lama + Lahir
lama baru baru Mendapat lama baru
baru baru baru Mendapat
Vit. A IMD
L P L P L P L+P L
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
 % Bayi BBLR

Bayi BBLR

% Bayi
lama baru lama + baru BBLR

P L P L p L+P %
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 ###
0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN F1 GIZI PUSKESMAS...............TAHUN 2018
BULAN.................

STATUS GIZI PB/U atau TB/U

No Nama Desa/Kel. Sangat

Sangat
Pendek Normal Pendek +
Pendek
Pendek

JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

NIP. NIP.
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN INDIKATO
KABUPATEN...........TA

NAMA ORTU BB/PB atau BB/TB

TANGGAL JENIS UMUR PB/TB
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR ALAMAT BB (kg)
PENIMBANGAN KELAMIN (bln) AYAH IBU (cm) (Z SCORE)
Mengetahui :
Kepala Puskesmas

NIP.
UK BERDASARKAN INDIKATOR BB/PB ATAU BB/TB (By. Name By. Addres)
KABUPATEN...........TAHUN 2018

FAKTOR PENYEBAB KASUS GIZI BURUK KETERANGAN

PENYAKIT
KATEGORI TANDA KLINIS INTERVENSI
PENYERTA LANGSUNG TIDAK LANGSUNG LAMA BARU MEMBAIK MENINGGAL
.................., 2018

NIP.
KETERANGAN
DIRAWAT PINDAH
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN INDIKATOR PB/U ATAU TB/U (By. Name By. Addres)
PUSKESMAS...........TAHUN 2018

NAMA ORTU
TANGGAL PB/TB
NO NAMA ANAK JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR UMUR (bln) ALAMAT BB (kg)
PENIMBANGAN AYAH IBU (cm)
Mengetahui :
Kepala Bidang Kesmas

NIP.
Addres)

PB/U atau TB/U KATEGORI

(Z SCORE) SANGAT PENDEK PENDEK