Jumlah Posyandu
No Nama Puskesmas
BAYI (0 - 5 BLN)
Yg PROYEKSI RILL
Yg Ada Melapor
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
BAYI (6 - 11 BLN) A. BAL
PROYEKSI RILL PROYEKSI
L P L+P L P L+P L
11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN...................TAHUN 2017
BULAN............

SASARAN KEGIATAN

A. BALITA (12 - 23 BLN) A. BALITA (24 - 59 BLN) JUMLAH BADUTA 0 - 23 BLN (S) JUM
PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL PROYEKSI RILL PROYEKSI
P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KMS

JUMLAH BALITA 0 - 59 BLN (S)

0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH 0 - 59 Bulan
PROYEKSI RILL
P L+P L P L+P L P L P L P L P L p L+P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN...................TA
BULAN............

No Nama Puskesmas N
0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH D (0-23 bln) JUMLAH D (0-59 bln)

L P L P L P L P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABUPATEN...................TAHUN 2018
BULAN............

T O B BGM ( 0 - 23 BULAN)

BARU Lama Baru + Lama BARU

1T 2T L P JML L P JML

L P L+P L P L+P L P L+P L

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 BGM ( 0 - 59 BULAN)

BARU Lama Baru + Lama

P L+P L P L+P L P L+P

36 37 38 39 40 41 42 43

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
 K
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu

Membaik /
Perawatan

Meninggal
Mendapat

Sembuh
Jumlah
No Nama Puskesmas

L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN................. TAHUN 2018
BULAN...................

Kasus Balita Gizi Buruk BB/TB ≤-3 SD

an Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Akhir Bulan
Yang Masih

MembaikN
Perawatan
Meninggal

Meninggal
Mendapat

/ Sembuh
Dirawat
Sampai

Jumlah
Ini

P L P L P L P L P L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 n Ini
Meninggal

P
20
L
Yang Masih

21
Dirawat
Sampai
Akhir Bulan

P
22
Ini

L
23
Jumlah
P
24
L
25

Mendapat
Perawatan
P
26
L
27

Membaik /
Sembuh
P
28
L
29

Meninggal
Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
 Meninggal

mpai Bulan Ini

P
30
L
31
Yang Masih
Dirawat
Sampai Akhir
Bulan Ini

P
32
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATE
BULAN...

% Ibu Hamil Yang Mendapat 90 Tablet FE % Ib

Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu

Ibu Hamil Dapat 90 Tablet FE Hamil yang diperiksa
No Nama Puskesmas Jumlah
Sasaran Ibu % Ibu Hamil
Hamil lama +
lama baru dpt Fe 90 lama
baru Tablet

1 2 3 4 5 6 7 8

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 #DIV/0! 0
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN....................... TAHUN 2018
BULAN...................

% Ibu Hamil Anemia % Ibu Hamil KEK Mendapat Makanan Tam

Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu

Ibu Hamil Anemia Ibu Hamil KEK dapat M
Hamil yang diperiksa Hamil KEK

% Ibu
lama + lama + lama +
baru lama baru Hamil lama baru lama
baru baru baru
Anemia

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
EK Mendapat Makanan Tambahan

Ibu Hamil KEK dapat Makanan Tambahan

lama + % Ibu Hamil KEK

baru dapat Makanan
baru Tambahan

19 20 21

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN.................TAHUN 2018
BULAN....................

% Balita Kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai < - 2 D) Mendapat

Makanan Tambahan
Jumlah Sasaran Kumulatif Balita Kurus Mendapat Makanan Tambahan
Balita Kurus
No Nama Puskesmas
% Balita
lama + lama + Kurus dapat
lama baru lama baru
baru baru makanan
tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
.................TAHUN 2018
..........

% Remaja Putri Mendapat TTD

Jumlah Sasaran Kumulatif Remaja Putri dapat TTD

Remaja Putri

% Remaja
lama + lama + Putri
lama baru lama baru
baru baru Mendapat
TTD

10 11 12 13 14 15 16

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
 % Ibu Nifas Mendapat Vit. A

Jumlah Sasaran Kumulatif Ibu Nifas Ibu Nifas Mendapat Vit. A

No Nama Puskesmas

lama baru lama + baru lama baru

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH 0 0 0 0 0
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN................TAHUN 2018
BULAN................

t Vit. A % Jumlah Bayi Baru Lahir Mendapat IMD

u Nifas Mendapat Vit. A Jumlah Sasaran Kumulatif Bayi Baru Lahir

% Ibu Nifas lama baru lama + baru

lama + Mendapat
baru Vit. A
L P L P L P L+P
8 9 10 11 12 13 14 15 16

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
Lahir Mendapat IMD % Bayi BBLR

Bayi Baru Lahir Mendapat IMD Bayi BBLR

% Bayi Baru lama baru lama + baru

lama +
lama baru Lahir Mendapat
baru IMD
L P L P L
17 18 19 20 21 22 23 24

0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
yi BBLR

BBLR

% Bayi
lama + baru BBLR

p L+P %
25 26 27

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 LAPORAN F1 GIZI KABUPATEN...............TAHUN 2018
BULAN.................

STATUS GIZI PB/U atau TB/U

No Nama Puskesmas Sangat

Sangat
Pendek Normal Pendek +
Pendek
Pendek
1 2 3 4 5 6

JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas Kepala Seksi...............
.....................

NIP. NIP.
 TANGGAL JENIS
PUSKESMAS NO NAMA ANAK
PENIMBANGAN KELAMIN

1 2 3 4 5

Mengetahui :
Kepala Bidang Kesmas

NIP.
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN
KABUPATE

NAMA ORTU
UMUR PB/TB
TANGGAL LAHIR ALAMAT BB (kg)
(bln) AYAH IBU (cm)

6 7 8 9 10 11 12
I BURUK BERDASARKAN INDIKATOR BB/PB ATAU BB/TB (By. Name By. Addres)
KABUPATEN...........TAHUN 2018

BB/PB atau BB/TB FAKTOR PENYEBAB

PENYAKIT
KATEGORI TANDA KLINIS
(Z SCORE) PENYERTA LANGSUNG

13 14 15 16 17
dres)

FAKTOR PENYEBAB KASUS GIZI BURUK KETERANGAN

INTERVENSI
TIDAK LANGSUNG LAMA BARU MEMBAIK

18 19 20 21 22

.................., 2018

NIP.
 KETERANGAN
MENINGGAL DIRAWAT PINDAH

23 24 25

.............., 2018
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERD
KA

TANGGAL
PUSKESMAS NO NAMA ANAK JENIS KELAMIN
PENIMBANGAN

1 2 3 4 5

Mengetahui :
Kepala Bidang Kesmas

NIP.
KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN INDIKATOR PB/U ATAU TB/U (By. Name By. Addres)
KABUPATEN...........TAHUN 2018

NAMA ORTU
PB/TB
TANGGAL LAHIR UMUR (bln) ALAMAT BB (kg)
AYAH IBU (cm)

6 7 8 9 10 11 12
dres)

PB/U atau TB/U KATEGORI

(Z SCORE) SANGAT PENDEK PENDEK

13 14 15