KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS UJUNG BATU III

FORM KESEDIAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan
RT :
oleh petugas Kesehatan Puskesmas Ujung Batu III
RW :
Petugas Survey
NO URUT
PENDATAAN

………………… ……………………..
Nama Responden

Di isi sesuai KK
)

PHBS 4

PHBS 6

PHBS 10
 PHBS 1

PHBS 2
PHBS 1

PHBS 3
16 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi buah a. Ya PHBS 1
dan sayur setiap hari? b. Tidak, alasan
PHBS 8
17 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan
PHBS 1 garam a. Ya
ber Iodium? b. Tidak, alasan :

18 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat a. Ya, minimal 5 jenis.

Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, temulawak, b. Ya, kurang dari 5 jenis.
temuireng, kumis kucing, serai, bangle, jambu biji, c.Tidak, alasan
sambiloto) atau P3K (betadin, remason, minyak
Tulis disini
kayu putih, obat gosok, dll)

19 Apakah anda minum jamu untuk menjaga a. Ya

kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. : b. Tidak.

20 Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional a. Ya,

untuk menyembuhkan sakit seperti b. Tidak pernah.
flu, masuk angin, batuk dll.

21 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas a. Ya,

fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? b. Tidak pernah.

PHBS 9
22 Apakah anggota keluarga Anda melakukan
PHBS 1 PSN a. Ya,
(Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 b. Tidak pernah.
minggu sekali?
PHBS 7
23 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa
PHBSmencuci
1 a. Ya,
tangan dengan sabun sebelum makan ? b. Tidak pernah.

PHBS 5
Nama : Alm.
PHBS 1 Usia :
Apakah setahun terakhir ada anggota keluarga yang
Meninggal dibulan ……………………., karena:
meninggal ? ( jika “ya” lanjutkan ke kolom samping )
a . Sakit ………………..
b. Kecelakaan Kerja
c. Lainnya

CATATAN :
 DATA KESEHATAN IBU & ANAK
Untuk Bumil dan Bufas
1. Apakah di keluarga Saudara mempunyai ibu hamil? a. Ya b. Tidak

2. Kehamilan ke berapa? Catat Hari Pertama Haid Terakhirnya Tanggal

a. Ya b. Tidak
3. Apakah ada riwayat keguguran?

4. Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA? a. Ya b. Tidak

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN KUALITAS AIR MINUM

a. Sumur gali
1. b. Galon
Untuk sumber air minum, di manakah Saudara mendapatkanya?
c. Sungai
d. Perpipaan/PDAM

a. Tidak berasa, tidak berbau,

2. Bagaimama kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari? tidak berwarna (jernih)
b. Berasa, berbau dan keruh

DATA KESEHATAN PENGOBATAN TRADISIONAL

Apakah ada anggota keluarga yang melakukan pengobatan

tradisional ?
Jika “Ya” tuliskan :

Nama :
1. Umur : a. Ya b. Tidak
Pendidikan Terakhir :
Pelatihan yang pernah diikuti :
No. STPT :
No HP :

a. Pijat urut, pijat refleksi

b. Sunat
c. Dukun Bayi
d. Akupresur
e. Bekam
f. Kecantkan kulit
2. Jenis pengobatan tradisional yang dilakukan (boleh lebih dari 1 jenis ) g. Paranormal
h. Hipnoterapis
i. Ramuan (jamu)
j. Aromaterapist
k. Kebatinan ( menggunakan
doa / mantra )