DATA KEMATIAN IBU

PUSKESMAS LIMBANGAN

BULAN DESA PWS 9

PENYEBAB KEMATIAN

TANGGAL hamil < 20 mg (abortus) hamil > 20 minggu Persalinan

Pekerjaan
NO DESA NAMA BIDES NAMA IBU ALAMAT KEMATIA

spontan
Perd

minggu
buatan
N perdar infek lain- Eklam Infeks Disto Lain-

>6
HDK PEB eklamsia HDK PEB arah
ahan si lain sia i sia Lain
an

PENYEBAB KEMATIAN UMUR PENDIDIKAN

TANGGAL
NO DESA NAMA BIDES NAMA IBU ALAMAT KEMATIA Saat Nifas
20-35 > 35
N Eklams Perdar Lain- < 20 TH SD SMP SMA PT
HDK PEB Infeksi TH TH
ia ahan Lain

TANGGAL KEMATIAN
RIWAYAT OBSTETRI JARAK PERIODE KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN
KELAHIRAN

Riwayat ANC

polindes/pustu
NO DESA NAMA BIDES NAMA IBU ALAMAT

rumah

RSIA
<2 persalian

jalan

RSU
pkm

RB
G P A > 2 THN hamil nifas
THN an
TANGGAL KEMATIAN

FORM
RIWAYAT ANC

PENOLONG PERSALINAN TIGA TERLAMBAT

OVM/RMM/RMP
KETERANG KEUANGAN P
NO DESA NAMA BIDES NAMA IBU ALAMAT
AN

LAIN-LAIN
DOKTER

PARAJI
MEMU SW JAMP JAM
BIDAN

TIDAK
TRANSP DILAY MAN ASKE

ADA
ADA
TUSK AST ERSA KES
ORT ANI DIRI S
AN A L MAS

Ket :
 DATA KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
BULAN PWS 10

Tgl. Kematian
JARAK

LAHIR MATI
UMUR IBU
RIWAYAT OBSTETRI TEMPAT KEMATIAN
KELAHIRAN

Tgl lahir
IUFD
NO DESA NAMA BIDES NAMA BAYI NAMA ORTU ALAMAT

polinde
s/pustu
rumah

RSIA
jalan

RSU
pkm

RB
G P A < 2 TH ≥ 2 TH

KEMATIAN NEONATAL Sebab Kematian Neo Sebab Kematian Bayi

Kel. Saluran Cerna

Masalah Laktasi
Kematian

Kel. Kongenital

Pneumonia

Kel. Syaraf
Lain-Lain

Lain-lain
Tetanus
Asfiksia
NO

Sepsis

Ikterus
BBLR

Diare
TN
0-6 HARI 7-28 HARI Bayi(29 hr-12
bln)

FORM
Kematian Sebab Kematian Balita PENOLONG PERSALINAN OVP/RMP/
RMPP

KETERANGAN
Kel. Saluran cerna
Balita(12-59 bln)
NO

TIDAK ADA
Pneumonia

LAIN-LAIN
DOKTER
Lain-Lain
Campak

PARAJI
Malaria

BIDAN
Diare

Tifus
DBD

ADA