PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIR PUTIH

BERITA ACARA PEMUSNAHAN BARANG

Pada hari ini…………………………………..tanggal…………………………………………….

Bulan…………………………………………….tahun……………………………………………
Bertempat di……………………………………………………………..………………………….
Telah melaksanakan pemusnahan barang berupa :

NO NAMA BARANG NO. INVENTARIS JML KETERANGAN

Barang tersebut telah diperiksa dan terdapat rusak / cacat produksi dan tidak memungkinkan
untuk digunakan kembali.

Demikian Berita Acara ini kami buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya. Atas perhatian dan
kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasir Putih Petugas

RAHIMI, SKM
NIP. 19680507 199003 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIR PUTIH

BERITA ACARA PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS

Nomor : / / / 2017

Pada hari ini……………………....tanggal....……………………...tahun...……………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing untuk melakukan Pemusnahan Sampah
Medis

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

___________________Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama________________________

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

___________________Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua__________________________

Pihak pertama menyerahkan pada pihak kedua berupa :

Sampah Medis Sebanyak ……………………….. kepada pihak kedua untuk dilakukan
pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan sampah medis.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama