BERITA ACARA

PEMUSNAHAN OBAT SISA

GOLONGAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Pada hari ini ……………….. Tanggal ……… Bulan ………. Tahun ………
Bertempat di ……………………………… Telah melaksanakan pemusnahan obat sisa
Berupa:

N Nama Obat Jumlah Keterangan

o
1
2
3
4
5

Obat tersebut telah diberikan dan tidak mungkin untuk digunakan kembali.
Demikian berita acara ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya . atas perhatiannnya dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pelaksana,

Man. Keuangan Staf Acc Man. Keperawatan Koor. Instalasi Farmasi

Menyetujui,

Man. Pelayanan dan Penunjang Medis