Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 050503020719P000059

050503020719P000059
FKTP : MUARA DELANG(05050302)

Kabupaten / Kota :
KAB. MERANGIN(0074)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : UMMU JAZILATUS SYIFA Umur : 10 Tahun : 16-Apr-2009

No. Kartu BPJS : 0002621363859 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Gastritis, unspecified (K29.7)
Catatan :

Telah diberikan : -

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 10 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 13:00, 08:00 - 13:00;08:00 - 13:00

dr YENNY HASMITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : UMMU JAZILATUS SYIFA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)