FORMAT SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

Survei ini dilaksanakan untuk mengetahui kepuasan masyarakat atas layanan kesehatan yang
diberikan oleh Puskesmas MUNCAN, silahkan di isi dengan sebenar-benarnya sebagai masukan
buat kami dalam memperbaiki kualitas layanan kesehatan

PROFIL RESPONDEN

1. JENIS KELAMIN : LK PR
2. UMUR :.......Th
3. PENDIDIKAN :.....................................................................
4. PEKERJAAN ......................................................................

JENIS / TEMPAT LAYANAN SAAT SURVEI

POLI UMUM POLI GIGI

POLI KIA UGD
RAWAT INAP PUSTU MONGGAS
PUSTU DARMAJI POLINDES MONGGAS
POLINDES DARMAJI POLINDES SEMPARU
POLINDES DASAN BARU FARMASI/APOTIK
PENDAPAT ANDA TENTANG PELAYANAN YANG ANDA TERIMA

U1. Bagaimana Pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan

dengan jenis pelayanannya? *
Tidak sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

U2. Bagaimana Pemahaman Saudara tentang Kemudahan Prosedur Pelayanan di

Unit ini? *
Tidak Mudah
Cukup Mudah
Mudah
Sangat Mudah

U3. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kecepatan Waktu dalam Memberikan

Pelayanan oleh Petugas? *
Tidak Cepat
Kurang Cepat
Cepat
Sangat Cepat

U4. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kewajaran Biaya/ Tarif dalam

Pelayanan? *
Sangat Mahal
Cukup Mahal
Tidak Mahal
Gratis

SKM/MUNCAN
U5. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kesesuaian Layananan antara yang
Tercantum dalam Standar Pelayanan dengan hasil yang diberikan? *
Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
sesuai
Sangat Sesuai

U6. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kemampuan petugas dalam Pelayanan di

Puskesmas ini? *
Tidak Mampu
Kurang Mampu
Mampu
Sangat Mampu

U7. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Perilaku Petugas dalam memberikan

pelayanan? *
Tidak Sopan dan Tidak Ramah
Kurang Sopan dan Kurang Ramah
Sopan dan Ramah
Sangat Sopan dan Sangat Ramah

U8. Bagaimana Pendapat Saudara tentang Kualitas sarana dan prasarana? *

Buruk
Cukup
Baik
Sangat Baik

U9. Apakah Puskesmas sudah menyediakan kotak saran atau sarana pengaduan
terkait layanan? *
Tidak Ada
Ada Tapi Tidak Berfungsi
Berfungsi Kurang Maksimal
Dikelola dengan Baik

Berikan masukan anda (responden) untuk perbaikan pelayanan puskesmas kami. *

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SKM/MUNCAN