SURVEI KEPUASAN PASIEN

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Klinik Pratama PTPN VII
Palembang yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterimakasih apabila
Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN ini .

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

No Responden II .
No JKN :
Tanggal & Jam :
Umur ………… Tahun
Jenis Kelamin 1 Laki-laki 2 Perempuan
Pendidikan 1. SD ke bawah 4. D1-D2—D4
Terakhir
2. SLTP 5. S-1

3. SLTA 6. S2 ke atas

Pekerjaan 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa

Utama Lainnya
2. Pegawai swasta 5.

3. Wiraswasta/usahawan .

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN UNIT

(Pendaftaran, Pemeriksaan Umum,Farmasi,Administrasi,Pelayanan Gigi)
( Beri tanda centang ( √ ) pada kotak jawaban menurut saudara yang paling tepat)

1.Bagaimana menurut Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan ?
□ Sangat sesuai □ Sesuai □ Kurang sesuai □ Tidak sesuai
2.Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ?
□ Sangat mudah □ Mudah □ Kurang mudah □ Tidak mudah
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?
□ Sangat Cepat □ Cepat □ Kurang Cepat □ Tidak Cepat
4.Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?
□ Gratis □ Murah □Cukup mahal □ Sangat mahal
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?
□ Sangat sesuai □ Sesuai □ Kurang sesuai □ Tidak sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan ?
□ Sangat kompeten □ Kompeten □ Kurang kompeten □ Tidak kompeten
7.Bagaimana pendapat Saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan?
□ Sangat sopan & ramah □ Sopan & ramah □ Kurang sopan & ramah □ Tidak sopan &
ramah
8.Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana ?
□ Sangat baik □ Baik □ Cukup □ Buruk
9.Bagaimana menurut Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan ?
□ Sangat mudah □ Mudah □ Kurang mudah □ Tidak mudah
10.Bagaimana menurut Saudara tentang keamanan dan kenyamanan berada di lingkungan unit
pelayanan ?
□ Sangat aman & nyaman □ Aman & Nyaman □ Kurang aman & nyaman □ Tidak aman & nyaman