DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jl. Trans Kalimanan Km. 8 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S1

: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan
kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan,
sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di
akibatkan dari atau berbasis lingkungan. Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain :

1. Penyuluhan kesehatan lingkungan

2. Melaksanakan program klinik sanitasi
3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air
limbah ( SPAL )
5. Pengawasan tempat tempat umum
6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
7. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida
 B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
Nama :

NIP/ Data lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Dari uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini)

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui pogram Kesehatan Lingkungan ?

b. Sudah
c. Belum

2. Dari Kegiatan yang kami paparkan di atas, menurut anda kegiatan mana saja yang belum optimal
pelaksanaannya?
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Melaksanakan program klinik sanitasi
c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
d. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah
dan air limbah ( SPAL )
e. Pengawasan tempat tempat umum
f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
g. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan baik/berhasil ?

a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Melaksanakan program klinik sanitasi
c. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman
d. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah
dan air limbah ( SPAL )
e. Pengawasan tempat tempat umum
f. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman
g. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program Kesehatan Lingkunga tadi, adakah sudah sesuai dengan
kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ?
a. Sudah
b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda
butuhkan dan harapkan untuk meingkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan ?
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran
akan kami usahakan untuk ditindak lanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan