LAPORAN PELAYANAN PERSALINAN,ANC DAN PNC

BULAN: DESEMBER 2016

NAMA FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
ALAMAT : JL.TRANS KALIMANTAN KM.8 KAPUAS TIMUR

ANC PNC PERSALINAN

Tinda
Nomor Kartu kan Tindaka
NO Tanggal NAMA Alamat / No. HP n
Peserta K1 K2 K3 K4 KF1 / KN1 KN2 KF2 / KN3 KF3 Normal Tarif Pra Tarif Emerg Tarif Total Bidan Penolong
Rujuk Dasar
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JL.KAPUAS GG.DALAM NO.33
Lisa A.Andin, Amd. Keb.
1 14/12/2016 NY. YANTI 0002075587694 RT.0002/RW.001 SELAT, KAPUAS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Rp 875.OOO Rp 875.OOO

Mengetahui : Anjir S Anjir Serapat, 22 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat Yang Melapor

H.M.SJAHRIL.Pd.SKM.MAP.M.Mkes drg. FERA RESPATHY SISTIANI

Pembina IV / a NIP. 19810204 201101 2 004
NIP. 19670814 198901 1 003
 KLAIM PELAYANAN KB PESERTA JKN PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
BULAN : DESEMBER 2016
No Tanggal Nama pasien No Kartu BPJS Alamat Kontrasepsi Tarif Nama Bidan
1 27/11/2016 MIYATI 0000886369634 ASTH RT. 26 Inj Depo Geston Rp.15.0000 Lisa A. Andin, Amd.Keb
2 5/12/2016 MARDIAH 0001961817399 ASTH RT. 8 Inj Depo Geston Rp.15.0000 Lisa A. Andin, Amd.Keb

Mengetahui Anjir Serapat, 22 Desember 2016

Pimpinan Puskesmas Anjir Serapat Bendahara JKN

H.M.SJAHRIL SPd,SKM,MAP,M.Mkes drg.FERA RESPATHY SISTIANI

Pembina IV / a NIP. 19810204 201101 2 004
NIP. 19670814V198901 1 003