Anda di halaman 1dari 5

Kartu Kontrol Konsumsi Makanan Tambahan Lokal untuk Balita

Kartu Kontrol Konsumsi Makanan tambahan untuk Balita


Formulir ini diisi dengan memberikan tanda centang (V) pada tiap kolom yang tersedia setiap kali
Balita menerima dan mengkonsumsi makanan tambahan
Nama Anak :
Nama Ibu/Orang tua :
Usia Anak
Jangka Waktu Penerimaan MT :………hari

BULAN 1

MINGGU 1

MINGGU 2

MINGGU 3

MINGGU 4

BULAN 2

MINGGU 1

MINGGU 2

MINGGU 3

MINGGU 4

Sirukam, 2023
Kader Gizi

( )
Kartu Kontrol Konsumsi Makanan tambahan untuk Ibu hamil KEK
Formulir ini diisi dengan memberikan tanda centang (V) pada tiap kolom yang tersedia setiap kali
Ibu menerima dan mengkonsumsi makanan tambahan

Nama Ibu :
Usia Ibu :
:
Usia kehamilan dalam minggu Jangka
:
Waktu Penerimaan MT :

BULAN 1

MINGGU 1

MINGGU 2

MINGGU 3

MINGGU 4

BULAN 2

MINGGU 1

MINGGU 2

MINGGU 3

MINGGU 4

BULAN 3

MINGGU 1

MINGGU 2

MINGGU 3

MINGGU 4

Sirukam, 2023
Kader Gizi

( )
Catatan PMT lokal dan Pemantauan BB Balita

TGL PERTAMA PEMBERIAN KE - BERAT BADAN (KG) Minggu


No. NAMA ALAMAT NIK
PEMBERIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AWAL 1 2 3 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Sirukam, 2023
Kader Gizi

( )
Catatan PMT lokal dan Pemantauan Bumil KEK

TGL PERTAMA PEMBERIAN KE - BERAT BADAN (KG) Minggu ket


No. NAMA ALAMAT NIK
PEMBERIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AWAL 1 2 3 4

10

11

12

13

14

Sirukam, 2023
Kader Gizi

( )
Menu PMT lokal untuk balita dan Bumil KEK
MENU
HARI KET
MENU 1 MENU 2 MENU 3 MENU 4
Soto ayam ( nasi,Bihun, Gulai Kuning Ikan+nasi+ Daging Kurma+Nasi+Buncis+tempe Telor balado+tahu
1
ayam,toge,pisang) tahu+wortel+pepaya mendoan+semangka goreng+capcay+jeruk
2 Sate kacang Sate kacang Sate kacang Sate kacang
3 Risoles isi ayam+ jagung Risoles isi ayam+ jagung Risoles isi ayam+ jagung Risoles isi ayam+ jagung
4 Pastel isi daging+bihun Pastel isi daging+bihun Pastel isi daging+bihun Pastel isi daging+bihun
5 pergedel kentang+telur puyuh pergedel kentang+telur puyuh pergedel kentang+telur puyuh pergedel kentang+telur puyuh
6 Tahu fantasi isi bakso Tahu fantasi isi bakso Tahu fantasi isi bakso Tahu fantasi isi bakso
7 Lemper ayam Lemper ayam Lemper ayam Lemper ayam
8 Tempe mendoan+sate telur puyuh Tempe mendoan+sate telur puyuh Tempe mendoan+sate telur puyuh Tempe mendoan+sate telur puyuh
9 Set Up roti tawar Set Up roti tawar Set Up roti tawar Set Up roti tawar
10 nona manis Ubi Ungu+Sosis Goreng nona manis Ubi Ungu+Sosis Goreng nona manis Ubi Ungu+Sosis Goreng nona manis Ubi Ungu+Sosis Goreng

Sirukam, 2023
kepala Puskesmas sirukam

AHDA SASPERA, SKM


19730315 199703 1 003

Anda mungkin juga menyukai