Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a Kelas)

Kelas : Bulan :
Nama Sekolah : Tahun :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

Jumlah Siswi
Jumlah Tablet
No Nama Siswi Nomor Induk
Minggu ke-1 Minggu ke-2 Minggu ke-3 Minggu ke-4 Minggu ke-5
T M T M T M T M T M T M
14 = 15 =
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (4+6+8+10+12) (5+7+9+11+13)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Total

Keterangan :
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak Terima/Minum TTD
1 Terima/Minum TTD
Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD) :