A.

PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI NON BERSEKOLAH DI POSYANDU

Nama Posyandu :
Nama Puskesmas :
Nama Kab/ Kota :
Tahun :
Bulan : Bulan : Bulan :
Minggu Minggu Minggu
I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah
No Alamat Nama Rematri NIK Nama Sekolah
Minggu
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

**) Keterangan Kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 - 14 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
15 - 24 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
25 - 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
35 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
36 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
37, 38, 39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
40 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
41, 42, 43 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb