FORMULIR L

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupanten : SUBANG
Kecamatan : PUSAKANEGARA
Desa :
Bulan :

DESA NO NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 3 2 1 3 1 0
2 3 2 1 3 1 0
3 3 2 1 3 1 0
4 3 2 1 3 1 0
5 3 2 1 3 1 0
6 3 2 1 3 1 0
7 3 2 1 3 1 0
8 3 2 1 3 1 0
9 3 2 1 3 1 0
10 3 2 1 3 1 0
11 3 2 1 3 1 0
12 3 2 1 3 1 0
13 3 2 1 3 1 0
14 3 2 1 3 1 0
15 3 2 1 3 1 0
16 3 2 1 3 1 0
17 3 2 1 3 1 0
18 3 2 1 3 1 0
19 3 2 1 3 1 0
20 3 2 1 3 1 0
21 3 2 1 3 1 0
22 3 2 1 3 1 0
23 3 2 1 3 1 0
24 3 2 1 3 1 0
25 3 2 1 3 1 0
26 3 2 1 3 1 0
27 3 2 1 3 1 0
28 3 3 1 1 1 0
29 3 2 1 3 1 0
30 3 2 1 3 1 0
31 3 2 1 3 1 0
32 3 2 1 3 1 0
33 3 2 1 3 1 0
34 3 2 1 3 1 0
35 3 2 1 3 1 0
36 3 2 1 3 1 0
37 3 2 1 3 1 0
38 3 2 1 3 1 0
39 3 2 1 3 1 0
40 3 2 1 3 1 0
41 3 2 1 3 1 0
42 3 2 1 3 1 0
43 3 2 1 3 1 0
44 3 2 1 3 1 0
45 3 2 1 3 1 0
46 3 2 1 3 1 0
47 3 2 1 3 1 0
48 3 2 1 3 1 0
49 3 2 1 3 1 0
50 3 2 1 3 1 0
51 3 2 1 3 1 0
52 3 2 1 3 1 0
53 3 2 1 3 1 0
54 3 2 1 3 1 0
55 3 2 1 3 1 0
56 3 2 1 3 1 0
57 3 2 1 3 1 0
58 3 2 1 3 1 0
59 3 2 1 3 1 0
JUMLAH
FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PR

KELUARGA

HAMIL JARAK
ANAK ANAK ANAK ANAK
ANAK USIA KELAHIRA
USIA 0-1 USIA 2-3 USIA 3-4 USIA 4-5
1-2 TAHUN N ANAK 1
TAHUN TAHUN TAHUN TAHUN
YA TIDAK &2

19 20 21 22 23 24 25 26
v V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
ASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI P

ANAK
MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI
STUNTING
BERAT BADAN K S
I M
ANAK LAHIR O U
P P I
DAN ATAU N N MOMO
I L U TIDAK YA TIDAK
PANJANG D T P W
L A D
BADAN ANAK O I
N
LAHIR M K
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
3 50 2 4 59
UHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2021

ANGGOTA KELOMPOK BKB KEGIATAN

YA

TIDAK MONEV SOSIALISASI

NAMA NAMA NAMA
KELOMPOK DESA KECAMATAN

38 39 40 41 42 43
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
59 59
AHUN 2021

KEGIATAN MATERI
PENANAMAN
DAN
PENERAPAN
PENINGKATAN PENGASUHAN NILAI BKB
ADVOKASI
KAPASITAS 1000 HPK KARAKTER EMAS
MELALUI 8
FUNGSI
KELUARGA
44 45 46 47 48
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
59
 PROVINSI : JAWABARAT
KABUPATEN : SUBANG DESA :
KECAMATAN : PUSAKAJAYA BULAN :
N0 Nama Pasangan NIK Tanggal Lahir
laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki
 FORMAT LAPORAN CATIN

Tanggal Lahir BB TB LILA HB Alamat

perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki perempuan laki-laki
Alamat
perempuan