SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN TIDAK MENJADI PELANGGAN TARIF LISTRIK BERSUBSIDI

Pada hari ini, ………………………. tanggal ………………… bulan ……………………. Tahun

…………………. Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIK KTP :
Alamat Pelapor :
IDPEL :
Mengajukan permohonan tidak menjadi pelanggan tarif listrik bersubsidi (Pelanggan) karena :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambut, …………………………. 20…..

(………………………………………)