Batas – Batas Tanah : .........................................................................................................

Sebelah Utara : dengan Tanah Alm. Abdullah Hamzah 23,50 m

Sebelah Barat : dengan Paret Jalan Negara 10 m
Sebelah Timur : dengan Tanah Abdul Wahab 2m
Sebelah Selatan : dengan Lueng Desa 19,50 m

Bahwa penguasaan Bidang tanah tersebut kami peroleh berdasarkan warisan tanpa surat, Bahwa
penguasaan bidang tanah tersebut tidak pernah diganggu gugat dan karena itu diakui dan
dibenarkan oleh masyarakat gampong yang bersangkutan;
Bahwa penguasaan bidang tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa dan tidak
dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang;
Bahwa apabila surat pernyataan ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Penandatangan bersedia dituntut dimuka hakim secara pidana maupun perdata karena
memberikan keterangan palsu.

Dibuat : Gampong Baro

Pada Tanggal :

Yang Membuat Pernyataan

1. ( DR.A ELFIDA. M.Si ) 2.( ERIANI ) 3.( ERNA ZANTI ) 4. ( NS. ERNI HIDAYATI. S.KEP )

5. ( AL AZMI, SSTP,M.AP )

Saksi – saksi : Saksi Sebatas

1. Zakaria {............................} 1. Abdul Wahab {............................}
{Sekdes}
2. Husaini Mufarid {............................} 2. Karimuddin {............................}
{Kadus}
3. Tgk Mustafa {............................}
{Imam}

Mengetahui,
Keuchik Gampong Baro

SYAHRIAL

NB : Sket Tanah Terlampir.