PENELITIAN OBSERVASIONAL

DR. Titiek Sumarawati,MKes

Rancangan penelitian kesehatan berdasar
klasifikasi penelitian

Rancangan Penelitian Jenis Contoh

Observasional (non- Deskriptif Lap kasus
eksperimen) Studi kasus
Survei
Analitik Cross sectional
Kasus kontrol
Kohort
Eksperimen Laboratorium Biomedik
Klinik Trial klinik
Epidemiologi Intervensi komunitas
Penelitian di bidang Kedokteran/Kesehatan
diklasifikasikan
1. Berdasarkan Ruang Lingkup Penelitian
• Penelitian Klinis
• Penelitian lapangan
• Penelitian Laboratorium

2. Berdasarkan pada Waktu

• Penelitian Cross sectional : prospektif atau retrospektif
• Penelitian Longitudinal : prospektif atau retrospektif

3. Berdasarkan pada substansi

• Penelitian dasar
• Penelitian terapan
4. Berdasarkan ada atau tidaknya analisis hubungan antar
variabel
• Penelitian deskriptif
• Penelitian analitik

5. Desain Khusus
• Meta analisis
 Penelitian deskriptif :

Penelitian yang bertujuan untuk melakukan diskripsi

mengenai fenomena yang ditemukan, baik yang berupa
faktor risiko maupun efek atau hasil. Data hasil penelitian
disajikan apa adanya, peneliti tidak menganalisis mengapa
fenomena ini dapat terjadi, karena itu tidak ada hipotesis
 Penelitian Analitik

Penelitian yang bertujuan untuk mencari

hubungan antara variabel, dilakukan
analisis terhadap data yang telah terkumpul
sehingga perlu dibuat hipotesis
Studi CROSS SECTIONAL
• Disebut penelitian transversal = penelitian
potong lintang
• PENELITIAN DENGAN PENGAMATAN SESAAT ATAU
DALAM SUATU PEREODE TERTENTU DAN SETIAP
SUBYEK STUDI HANYA DILAKUKAN SATU KALI
PENGAMATAN SELAMA PENELITIAN
• Variabel bebas (faktor risiko) dan variabel
tergantung (efek) diobservasi hanya sekali pada
saat yang sama
 Agens (penyakit) Individu/host sakit

F risiko eksternal F risiko internal

• Efek selalu variabel tergantung

• F risiko dpt sbg variabel bebas, perantara,
pendahulu/ prakondisi
SKEMA CROSS SECTIONAL
Efek (+)
F risk (+)

Efek (-)

Populasi/
sampel Efek (+)

F risk (-)

Efek (-)
Tabel
EFEK
CROSS SECTIONAL
Ya Tidak

Ya A B
FAKTOR
RISIKO
Tidak C D
40 pasien
• 14/20 : 7/20 = 2 : 1
EFEK
CROSS SECTIONAL
Ya Tidak

Ya 14 6
FAKTOR
RISIKO
Tidak 7 13
LANGKAH CROSS SECTIONAL
• Merumuskan pertanyaan penelitian dan
hipotesis yang sesuai
• Mengidentifikasi variabel penelitian
• Menetapkan subjek penelitian
• Melakukan observasi/ pengukuran
• Melakukan analisis
Intepretasi hasil
Rasio Prevalens
Prevalensi pada kelompok dengan faktor risiko
dibanding prevalensi pada kelompok tanpa faktor
risiko
Rasio Prevalens :
RP = A/A+B : C/(C+D)
Menghitung rasio prevalens
= 1  tidak berefek ( netral)
> 1  variabel merupakan faktor risiko
< 1  variabel merupakan faktor protektif
• Inferensi hasil penelitian dpt dilakukan 2 cara :

▫ Uji hipotesis nilai p

• Estimasi dengan interval kepercayaan

• P menunjukkan peluang unt mendapatkan hasil

yg diobsevasi
• IK menunjukkan estimasi tentang nilai [pada
populasi yang ditung
Kelebihan Cross Sectional
• Mudah, ekonomis, hasil cepat didapat
• Dapat meneliti banyak variabel sekaligus
• Kemungkinan subjek “drop out” kecil
• Tidak banyak hambatan etik
• Dapat sebagai dasar penelitian selanjutnya
Kelemahan cross sectional
• Sulit menetapkan mekanisme sebab akibat
• Subjek penelitian cukup besar terutama bila
variabel banyak dan faktor risk relatif jarang
ditemukan
• Kurang tepat untuk mempelajari penyakit dengan
kurun waktu sakit pendek
• Kesimpulan korelasi paling lemah dibanding case
control atau cohort
• Tidak dapat menggambarkan perjalanan penyakit
 faktor risiko, diagnosis, prognosis
PRINSIP Penelitian kasus-kontrol
 Design penelitian untuk mengetahui faktor
risiko dengan kejadian penyakit
 Berangkat dari kasus (penyakit yang dipelajari)
 Mencari kontrol (mereka yang tidak berpenyakit
yang dipelajari)
 Sumber kasus & kontrol harus dari populasi
yang jelas
 Mencari paparan masa lalu
 CASE-CONTROL STUDIES
APAKAH MEROKOK
MERUPAKAN FAKTOR RISIKO
KEJADIAN KARSINOMA PARU?
APAKAH PROSENTASE
MEROKOK LEBIH TINGGI
PADA PASIEN KARSINOMA
PARU DIBANDING YANG
TIDAK MENDERITA
KARSINOMA PARU?
MENCARI KELOMPOK KASUS,
MENCARI PEMBANDING YANG
TIDAK SAKIT KAKER PARU
(kontrol), DITELUSUR KE
BELAKANG RIWAYAT
MEROKOKNYA.
DIDAPATKAN RASIO ODDS
YAITU BESARNYA RISIKO
UNTUK TERKENA KANKER
PARU BILA TERPAPAR
(MEROKOK)
KEUNGGULAN
1. Efisien mempelajari kasus yang jarang
2. Lebih feasibel untuk dilakukan karena:
a. Sampel lebih kecil
b. Biaya lebih murah
c. Dapat menilai beberapa faktor risiko
sekaligus
d. Hasil yang dicapai lebih cepat
e. Kendala etik minimal
3. Bias penentuan penyakit lebih sedikit
KELEMAHAN
1. Kurang mempunyai nilai bila pemaparan
jarang
2. Informasi recall kurang baik (bias)
3. Kesulitan menetapkan kontrol (RS)
4. Tidak langsung menilai Risk.
5. Peka terhadap bias
PENTING DIINGAT
“PENELITIAN KASUS-KELOLA TUNGGAL
TIDAK BISA MEMBUKTIKAN HUBUNGAN
KAUSAL, TETAPI BISA MEMBERIKAN
USULAN/ MASUKAN BUKTI SUATU
HUBUNGAN KAUSAL”
KASUS
• Langkah pertama: Identifikasi kasus dari suatu
populasi yang telah ditetapkan dengan baik.
• Sumber kasus:
* Surveilance
* Catatan medik RS/ Klinik
* Sertifikat kematian RS
• Incident cases lebih baik dibanding Prevalent
cases
• Diagnostik yang dipakai: spesifik dan sensitif
• Kriteria inklusi untuk meminimalkan mis
klasifikasi
KONTROL/ KELOLA
• Ideal: Random sampling dari populasi (sampel
kontrol mempunyai prevalensi pemaparan yang
sama dengan populasi)
• Kontrol disesuaikan dengan sumber kasus
• Melalui prosedur diagnosis yang sama dengan
kasus
 KONTROL/ KELOLA

KASUS KONTROL
Populasi umum Populasi umum
Semua RS, klinik Populasi umum yang
populasi tertentu sama
Semua RS suatu Semua RS suatu
komunitas tertentu komunitas tertentu
Satu/ beberapa RS Non Kasus RS tersebut
Sumber gabungan Sumber gabungan yang
sesuai
METODE SELEKSI KONTROL
• 1. MATCHING
• 2. ANALISA PASCA STRATIFIKASI
MATCHING
 SECARA INDIVIDUAL ATAU KELOMPOK
 BIASANYA: UMUR, KELAMIN, RAS, SOS-SEK
 KEUNGGULAN:
1. Meningkatkan ketepatan perbandingan antara kasus
dan kontrol  memperkecil jumlah kasus
2. Proses sampling lebih mudah dimengerti dan
dijelaskan
3. Analisa statistik lebih sederhana dan langsung
4. Dengan analisis baik, bisa dipastikan variabel yang
dimatch tidak mempengaruhi perbedaan faktor risiko
antara kasus dan kontrol
MATCHING
 KEKURANGAN:
1. Overmatching: variabel yang dimatch tidak
dievaluasi sebagai faktor risiko
2. Lebih membutuhkan waktu dan mahal
3. Beberapa kasus atau kontrol potensial
mungkin terpaksa dikeluarkan karena sulit
ditemukan pasangannya.
4. Untuk variabel kontinu atau ordinal. Kategori
matching mungkin terlalu lebar, sehingga sisa
perbedaan kasus-kontrol dari variabel
tersebut masih ada.
KEKUATAN RELATIF POPULATION BASED DAN HOSPITAL
BASED STUDI KASUS-KONTROL

POPULATION
HOSPITAL BASED
BASED

• Lebih mudah
Penetapan populasi
dicapai> baik
• Kasus-kontrol
Lebih kooperatif
pasti dari populasi yang sama
• Riwayat
Latar belakang
pemaparan
seimbang
kontrol lebih merefleksikan person
• tanpa penyakit
Lebih yang dipelajari
mudah mendapat informasi pemaparan : (medical
record, biologic spesimen)
BIAS
Kesalahan sistematik dari penelitian yang akan
mendistorsikan hasil penelitian dan membatasi validitas
dari kesimpulan

1. BIAS SELEKSI
a. Admission rate bias (Berkson)
b. Partisipasi (rendah/ menolak)
c. Kesalahan sampling
d. Pilihan sarana diagnostik
2. BIAS INFORMASI
a. Intra-inter observer
b. Instrumentasi
c. Recall
d. Exposure suspicious
3. CONFOUNDING VARIABEL TDK TERKONTROL
BESAR SAMPEL
• OR= Estimated Odds Rasio (dari penelitian
sebelumnya)
• Po = Exposure rate Grup Kontrol
• α (Alfa) = Derajat kemaknaan yang diambil
• β (Beta); 1-β = Power of study
• Dari angka yang didapat selanjutnya lihat tabel
ANALISIS UNMATCHED CASE-CONTROL
Exposed Unexposed Total
Case A B A+B
Control C D C+D
A+C B+D N

CASE EXPOSURE PROBABILITY= EXPOSED CASES/ ALL CASES

= A/(A+B)
CASE UNEXPOSE PROBABILITY= UNEXPOSED CASES/ ALL
CASES
= B/(A+B)
CASE EXPOSURE PROBABILITY
ODDS OF CASE EXPOSURE = = A/B
CASE UNEXPOSED PROBABILITY
 Exposed Unexposed Total
Case A B A+B
Control C D C+D
A+C B+D N

CONTROL EXPOSURE PROBABILITY= EXPOSED CONTROL/ ALL CONTROL

= C/(C+D)
CONTROL UNEXPOSE PROBABILITY= UNEXPOSED CONTROL/ ALL
CONTROL
= D/(C+D)
CONTROL EXPOSURE PROBABILITY
ODDS OF CONTROL EXPOSURE = = C/D
CONTROL UNEXPOSED PROBABILITY
ODDS RATIO (RASIO ODD)
ODDS OF CASE EXPOSURE
=
ODDS OF CONTROL EXPOSURE

= A/B : C/D = AD/BC

ODDS RATIO= EXPOSURE ODDS RATIO= CROSS

PRODUCT RATIO

BILA SAMPEL KASUS DAN KONTROL DARI POPULASI YANG

SAMA (DESIGN BAIK), ODDS RATIO MENDEKATI INCIDENCE
RATE RATIO
95% Confidence Interval (CI)
UNMATCHED CASE-CONTROL STUDY

95% CI= (OR) exp ± 1.96 V 1/A+1/B+1/C+1/D

 CONTOH UNMATCHED CASE-CONTROL STUDY

Exposed Unexposed Total

Cases 22 36 58
Control 7 86 93
Total 29 122 151

ODDS RATIO= (22X86) : (36X7) = 7.5

95% CI = 7.5 exp (±0.94)
Lower bound = 2.9
Upper bound = 19.1
 MATCHING CASE-CONTROL STUDY
CONTROL
Exposed Unexposed Total
CASES Exposed W X W+X
Unexposed Y Z Y+Z
Total W+Y X+Z N

W= Both case & control exposed, X= Case exposed but control

unexposed
Y= Case unexposed but control exposed, Z= both case & control
unexposed
W&Z: CONCORDANT PAIR, X&Y: DISCORDANT PAIR

ODDS RATIO = X/Y

95% CI= (OR) Exp± V (1/X) + (1/Y)

 CONTOH MATCHED CASE-CONTROL ANALYSIS

CONTROL
Exposed Unexposed Total
CASES Exposed 132 57 189
Unexposed 5 6 11
Total 137 63 200

ODDS RATIO=57: 5 = 11.4

95% CI= 11.4 Exp±0.91
Lower Bound 4,6, Upper bound 28.3
UJI STATISTIK
1. Kasus-kontrol tidak berpasangan
a) Chi-square test
b) Fisher exact test
c) Test for linear trends (tabel 2x3 atau lebih)
d) Regresi logistik
2. Kasus kontrol berpasangan
McNemar Matched Pair Chi-Square
POPULATION ATTRIBUTABLE RISK
• Adalah besar proporsi (%) kasus dalam populasi
yang dapat dicegah bila faktor risiko dihilangkan
P(OR-1) Terpapar tdk terpapar
Kasus a b
• PAR =
P(OR-1)+1 Kontrol c d

• P= Proporsi populasi terpapar (c/c+d)

STUDI KOHORT
• Mempelajari hub antara faktor risiko dengan
efek atau penyakit melalui pendekatan waktu
secara longitudinal perspektif
• Faktor risiko diidentifikasi lebih dulu 
observasi  timbul efek atau tidak
• Hub sebab akibat kuat
MACAM STUDI KOHORT
• 1.    COHORT CONCURRENT
PROSPECTIVE COHORT
a. PEMBANDING INTERNAL
b. PEMBANDING EKSTERNAL
(KOHORT BERGANDA)
• 2. NON CONCURRENT COHORT
= RETROSPEKTIF COHORT=
HISTORICAL COHORT
 CONCURRENT COHORT DENGAN
PEMBANDING INTERNAL

Mulai Evaluasi

f.u P(+)
Subject f.u. FR(+)
FR(-),P(-) P(-)
P(+)
FR(-)
P(+)
 CONCURRENT COHORT DENGAN
PEMBANDING EKSTERNAL
Mulai evaluasi

F.U P(+)
Subjek Faktor (+)
tanpa P(-)
penyakit P(+)
Faktor (-)
P(-)
Cohort Retrospectif
Penelitian
dimulai disini

Efek +
Subyek dengan
faktor risiko
Efek -
Subyek
penelitian
Efek +
Subyek tanpa
faktor risiko
Efek -

Ditentukan
dulu
 PERBANDINGAN RETROSPECTIVE &
PROSPECTIVE COHORT
Atribute retrospective prospective
*Informasi    < komplit &<akurat     >komplit&akurat
*Pemaparan    
  terputus        berguna                          “tidak berguna”
*Pemaparan
  baru               tidak berguna               berguna      
*Biaya             > murah                        > mahal
*Waktu           > pendek                       > panjang
 
KEUNGGULAN STUDI COHORT
1.   Risiko relatif bisa diukur secara langsung
2.   Bisa mendapatkan informasi insiden penyakit
3.   Hubungan temporal pemaparan-penyakit jelas
4.   Efisien untuk mempelajari pemaparan jarang
5.   Mendapatkan informasi pemaparan multipel
6.    Mendapatkan informasi keluaran (penyakit)
beragam dari suatu pemaparan tertentu
7.   Bias bisa lebih ditekan
8.   Merupakan design penelitian observasional
untuk meneliti hubungan sebab-akibat paling
kuat.
KEKURANGAN STUDI COHORT
1. Membutuhkan waktu lama
2. Sering membutuhkan sampel besar
3. Mahal
4. Tidak efisien untuk mempelajari penyakit jarang
5. Hilang dari follow-up atau mati karena penyebab
lain akan mempengaruhi validitas
6. Perubahan status pemaparan mempengaruhi
validitas
7. Perubahan metode diagnosis dalam perjalanan
waktu penelitian akan memberikan bias.
SELEKSI SUBJEK STUDI COHORT
SUBJEK : SAMPEL MEWAKILI POPULASI

FAKTOR YANG BERPENGARUH:
1. Tipe pemaparan yang dipelajari
2. Frekuensi pemaparan di populasi
3. Keterjangkauan dan kelanjutan partisipasi
PEDOMAN SELEKSI SUBJEK STUDI COHORT

Ke 2 klmpk Terpapar tdk terpapar

- Bebas penyakit -Karakteristik -Sampilng dari
yang dipelajari dasar tidak berbeda populasi sama/
dengan kelompok sebanding dengan
tidak terpapar kelompok terpapar
- Pada awal studi
kecuali paparan
kepekaan
berkembang
-Pembanding
penyakit sama
multiple akan
memperkuat
- Informasi validitas penelitian.
paparan & penyakit
seimbang

- Terjangkau dan
ANALISIS DATA PADA STUDI KOHORT

Outcome Exposed Unexposed Total

(+) A B A+B
(-) C D C+D
Total A+C B+D A+B+C+D
 Exposed persons outcome (+)
R(exposed) =
All exposed persons
A
=
A + C

Unexposed persons outcome (+)

R(unexposed)=
All unexposed persons

B
=
B + D
 R(exposed) A/(A+C)
Relative Risk = RR = =
R(unexposed) B/(B+D)

95% CI
= (RR) exp[± V Var(LnRR) ]

dimana V Var (LnRR)

= v 1- A/(A+C) + 1-B/(B+D)
A B
  ATTRIBUTABLE RISK (AR)
                        (RISK DIFFERENCE=EXCESS RISK)
: the rate of disease in the exposed group that
can be attributed to the exposure

AR= R(exposed) – R(unexposed)

ATRIBUTABLE RISK PERCENT (ARP)
: the percentage of the total risk in the exposed that
can be attributed to the exposure

R(exposed) –R(unexposed)
ARP= x 100
R(exposed )
PERSON TIME (PT)

· Tidak semua subjek difollow-up dalam

periode yang sama (mati, hilang dari
follow up dll)

· Person time adalah total waktu dari

follow-up tiap-tiap subjek. Waktu bisa
tahun atau bulan.

1 orang f.u 10 tahun PT = 10

15 orang f.u 2 tahun PT = 30
RATE RATIO

                       Rate of outcome among exposed persons
RATE RATIO=
Rate of outcome among unexposed persons

A/PT (exposed)
=
B/PT (unexposed)
TERIMA KASIH
ATAS
PERHATIANNYA