Form.

1
CHECK LIST DOKUMEN PENGADAAN
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Tahapan Ada (√)/Tidak Ada

No. Dokumen Yang Dipersiapkan Keterangan
Pengadaan (X)
I. Persiapan 1. RKP Desa a. jenis kegiatan; b. lokasi; c. volume; d.
Pengadaan biaya; e. sasaran; f. waktu pelaksanaan
kegiatan; g. pelaksana kegiatan anggaran;
h. tim yang melaksanakan kegiatan; dan i.
rincian satuan harga untuk kegiatan
pengadaan yang akan dilakukan.

2. Pengumuman Perencanaan 1) Nama Kegiatan;

Pengadaan 2) Nilai Pengadaan;
3) Jenis Pengadaan;
4) Keluaran/Output (terdiri dari volume dan
satuan);
5) Nama TPK;
6) Lokasi; dan
7) Waktu Pelaksanaan.
II. Persiapan 1. DPA (Dokumen Pelaksanaan Anggaran)
Pengadaan Secara
Swakelola 2. Gambar rencana kerja;
3. Jadwal pelaksanaan kegiatan;

4. Spesifikasi Bahan/teknis
5. RAB Pengadaan dan Analisa
Harga Satuan;
6. Rencana penggunaan tenaga
kerja, kebutuhan bahan, dan
peralatan
III. Persiapan 1. DPA (Dokumen Pelaksanaan
Pengadaan Anggaran)
Melalui Penyedia 2. Waktu pelaksanaan pekerjaan

3. Gambar rencana kerja (apabila

diperlukan);
4. Kerangka Acuan Kerja
(KAK)/spesifikasi teknis (apabila
diperlukan)
5. Daftar kuantitas dan harga
(apabila diperlukan);
6. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);

7. Rancangan surat perjanjian

IV. Pelaksanaan
Pengadaan
a. Metode 1. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
Pembelian
Langsung
2. Bukti Pembelian bukti pembelian (contoh: setruk, nota,
kuitansi);
b. Metode 1. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
Permintaan
Penawaran
2. Form Penawaran Tertulis dengan persyaratan teknis (Kerangka
lampiran Acuan Kerja (KAK)
rincian barang/jasa, volume
spesifikasi teknis
gambar rencana kerja (apabila
diperlukan)
waktu pelaksanaan
pekerjaan)
formulir surat
pernyataan kebenaran usaha
3. Berita Acara Hasil Negosiasi
4. Bukti Pembelian bukti pembelian (contoh: setruk, nota,
kuitansi);
c. Metode Lelang 1. Harga Perkiraan Sendiri (HPS);

2. Pengumuman Lelang
3. Undangan Tertulis ke Penyedia

4. Form Penawaran Tertulis dengan persyaratan teknis (Kerangka

lampiran Acuan Kerja (KAK)
rincian barang/jasa, volume
spesifikasi teknis
gambar rencana kerja (apabila
diperlukan)
waktu pelaksanaan
pekerjaan)
formulir surat
pernyataan kebenaran usaha

Persyaratan administrasi yang disepakati

Berita Acara Hasil Negosiasi
Form Pengumuman Pemenang
Lelang
Surat Perjanjian
V. Pelaporan dan Laporan Kemajuan pelaksanaan
Serah Terima pengadaan
Berita Acara Serah Terima