KOP PUSKESMAS

Surabaya,
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua LPA Lipa Mitra Nusa
Lampiran :- di
Hal : Permohonan Re Akreditasi Surabaya

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini Kami mengajukan permohonan untuk dilakukan Survey Reakreditasi

Puskesmas ……………., pada tanggal … s/d … Juni 2023 dengan metode Hybrid,
adapun persyaratan dokumen sebagaimana terlampir :
1. Surat permohonan fasyankes untuk dilakukan survei akreditasi
2. Laporan hasil penilaian mandiri
3. Surat usulan Dinas Kesehatan Kota setelah dinyatakan siap untuk
dilakukan survei
4. Kelengkapan data sarana, prasarana dan alat kesehatan dalam aplikasi
ASPAK
5. Kelengkapan data tenaga kesehatan dalam aplikasi SISDMK
6. Kelengkapan data dalam aplikasi INM dan IKP
7. Dokumen pendukung Laporan hasil penilaian mandiri
Hal-hal teknis terkait pelaksanaan Survei Reakreditasi dengan CP :
……………………… , No HP ………………..
Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas ………

……………………………………
NIP. ………………………………