INTRUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS TABA TERET 2019

Nama Unit : Program Kesling

Auditor :
Tanggal :

No Standar / Kriteria Audit Daftar pertanyaan Temuan audit Rekomendasi

1 Panduan Inspeksi Sanitasi Tata laksana :
Perumahan (IS rumah) 1. Apakah petugas menentukan jadwal IS rumah?
2. Apakah petugas memberitahukan jadwal kunjungan kebagian
admin?
3. Apakah petugas Admin membuatkan Surat Perintah Tugas?
4. Apakah petugas melakukan IS sesuai jadwal?
5. Apakah petugas melakukan pengamatan dan pemeriksaan
dan mengisikan kedalam form IS Rumah?
6. Apakah petugas menentukan apakah rumah sehat atau
rumah tidak sehat?
7. Apakah petugas merekap hasil IS rumah?
8. Apakah petugas melaporkan hasil IS rumahke DKK Kota
Semarang Bidang PKPKL?
2 Panduan Inspeksi Tempat Tata laksana :
Pengelolan Makanan (IS 1. Apakah petugas menentukan jadwal IS TPM?
TPM) 2. Apakah petugas meminta surat tugas ke bagian
administrasi?
3. Apakah petugas melakukan IS TPM sesuai jadwal?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan dengan mengamati
tempat pengelolaan makanan dan melakukan wawancara
dengan pemilik TPM?
 5. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan ke dalam
formulir pemeriksaan TPM?
6. Apakah petugas merekap hasil pemeriksaan?
7. Apakah petugas melaporkan hasil pemeriksaan ke DKK
bagian PKPKL?
3 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Tata laksana : -
Bersih (IS SAB) 1. Petugas menentukan jadwal IS SAB
2. Petugas meminta surat tugas kebagian admin
3. Petugas melakukan IS SAB sesuai jadwal
4. Petugas melakukan pemeriksaan dengan mengamati SAB
5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam formulir
pemeriksaan SAB
6. Petugas merekap hasil pemeriksaan
7. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan ke DKK bagian
PKPKL
4 Panduan Pemeriksaan 1. Petugas menentukan jadwal PJB
Jentik Berkala (PJB) 2. Petugas meminta surat tugas kebagian admin
3. Petugas menyiapkan formulir PJB
4. Petugas melakukan PJB sesuai jadwal
5. Petugas mencatat hasil pemeriksaan kedalam formulir PJB
6. Petugas merekap hasilpemeriksaan
7. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan ke DKK bagian
PKPKL