No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi

Pertanyaan Lapangan Audit Audit

1 Jam buka Apakah jam
pelayanan 07.30 buka
s/d 11.00 setiap pelayanan
sudah sesuai
hari kerja
(dari jam 07.30
s/d 11.00)
setiap hari
kerja?
Jika belum
sesuai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama jam
buka
pelayanan?
2 Kelengkapan Bagaimana
pengisian rekam capaian
medis oleh kelengkapan
pengisian
pemberi pelayanan
rekam medis
klinis oleh pemberi
pelayanan
klinis?
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
tersebut?
Check List Bagian Pendaftaran

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian Ruangan Pemeriksaan Umum
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Data pasien yang Bagaimana
terdaftar ke ruang capaian
pemeriksaan pengisian data
pasien yang
umum
terdaftar ke
dimasukkan ke SIKDA dan P-
SIKDA dan P-care care?
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pengisian
SIKDA dan P-
care?
2 Pasien diperiksa Apakah pasien
oleh dokter umum selalu
diperiksa oleh
dokter umum?
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
tersebut?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Data pasien yang Bagaimana
terdaftar ke ruang capaian
pemeriksaan pengisian data
pasien yang
umum
terdaftar ke
dimasukkan ke SIKDA dan P-
SIKDA dan P-care care?
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pengisian
SIKDA dan P-
care?
2 Pasien Apakah setiap
mendapatkan pasien
edukasi kesehatan mendapatkan
edukasi
gigi dan mulut
kesehatan gigi
dan mulut?
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
tersebut?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian Ruangan KIA
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapanga Audit Audit
n
1 Data pasien yang Bagaimana
terdaftar ke capaian
ruang pengisian data
pasien yang
pemeriksaan
terdaftar ke
umum SIKDA dan P-
dimasukkan ke care?
SIKDA dan P-care
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pengisian
SIKDA dan P-
care?
2 Melampirkan dan Apakah
mengisi formulir petugas selalu
informed consent melampirkan
dan mengisi
pada pelayanan
formulir
tindakan informed
(imunisasi, KB) consent pada
pelayanan
tindakan
(imunisasi,
KB)?
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
 indikator
tersebut?
3 Memberikan Apakah
pelayanan 10T petugas sudah
kepada Ibu Hamil memberikan
pelayanan 10T
kepada ibu
hamil?
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
tersebut?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian Ruangan MTBS
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Data pasien yang Bagaimana
terdaftar ke ruang capaian
pemeriksaan pengisian data
pasien yang
umum
terdaftar ke
dimasukkan ke SIKDA dan P-
SIKDA dan P-care care?
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pengisian
SIKDA dan P-
care?
2 Pemberi pelayanan Apakah
MTBS membaca petugas selalu
dan menggunakan membaca dan
menggunakan
began MTBS
bagan MTBS
dalam dalam
memeriksan pemeriksaan
pasien pasien?
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayakan
pencapaian
indikator
tersebut?
Bandung, Februari 2020
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003

Check List Bagian Ruangan Farmasi

No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Waktu tunggu Apakah
pelayanan obat waktu
bukan racikan < tunggu
pelayanan
15 menit
obat bukan
racikan
selalu <15
menit?
Jika tidak,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pelayanan
obat bukan
racikan?
2 Stock Opname Apakah stock
obat dilakukan opname
setiap hari sudah
dilakukan
setiap hari?
Jika tidak,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
dilakukan
stock
opname?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,
dr. Ina Nur’azizah Trisnayati
NIP. 19860420 201101 2 003

Check List Bagian Ruangan Laboratorium

No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Waktu tunggu Apakah
pelayanan dari waktu
proses sampling tunggu
pelayanan
sampai hasil
dari proses
keluar ≤ 2 jam, sampling
kecuali untuk sampai hasil
pemeriksaan BTA keluar ≤ 2
yaitu ≤ 5 jam jam?
Jika tidak,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pelayanan
dari proses
sampling
sampai hasil
keluar?
2 Keberhasilan Bagaimana
phlebotomy pada capaian
percobaan keberhasilan
phlebotomy
pertama
pada
percobaan
pertama?
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
dilakukan
 phlebotomy?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian Ruangan DOTS
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Memberikan dan Apakah setiap
edukasi pasien TB
penggunaan dewasa sudah
diberikan dan
masker kepada
mendapatkan
pasien TB dewasa edukasi
penggunaan
masker?
Jika tidak,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pemberian dan
edukasi
penggunaan
masker kepada
pasien TB
dewasa?
2 Pengambilan obat Apakah
pasien TB sesuai pengambilan
dengan jadwal obat pasien TB
sudah sesuai
yang telah
dengan jadwal
ditentukan/ yang telah
direncanakan ditentukan/
direncanakan?
Jika belum
tidak,
mengapa?
Apakah ada
kendala pada
proses
pemberitahua
 n pengambilan
obat kepada
pasien TB agar
sesuai jadwal?
3 Data pasien yang Bagaimana
terdaftar ke capaian
ruang pengisian data
pasien yang
pemeriksaan
terdaftar ke
DOTS SIKDA dan P-
dimasukkan ke care?
SIKDA dan P-care
Jika belum
tercapai,
mengapa?
Apakah ada
kendala
selama
pengisian
SIKDA dan P-
care?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapangan Audit Audit
1 Pemberi Apakah
pelayanan pemberi
klinis pelayanan
klinis
melakukan
melakukan
perilaku perilaku
pencegahan pencegahan
infeksi seperti infeksi saat
cuci tangan melakukan
dan pelayanan?
penggunaan
APD saat
melakukan
pelayanan
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayaka
n pencapaian
indikator
tersebut?
2 Pemberi Apakah
pelayanan pemberi
klinis layanan klinis
melakukan
melakukan
pelayanan
pelayanan dengan 5S?
 dengan 5S
(Senyum,
Salam, Sapa,
Sopan, dan
Santun)
Jika tidak,
mengapa?
Adakah upaya
yang
dilakukan
untuk
mengupayaka
n pencapaian
indikator
tersebut?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian Adman
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapanga Audit Audit
n
1 Kelengkapan Bagaimanaka
dokumen h capaian
kegiatan kelengkapan
dokumen
kegiatan?
Jika belum
lengkap,
mengapa?
Bagaimanaka
h
penyimpanan
dokumen
kegiatan di
bagian adman
?
2 Kelengkapan Bagaimanaka
dokumen h capaian
pertemuan kelengkapan
dokumen
pertemuan?
Jika belum
lengkap,
mengapa?
Bagaimanaka
h
penyimpanan
dokumen
pertemuan di
bagian adman
 ?
3 Ketepatan Bagaimana
waktu capaian
kehadiran ketepatan
waktu
pegawai
kehadiran
pegawai?
Bagaimana
cara
mengukur
ketepatan
waktu
kehadiran
pegawai?
Apakah ada
kendala
selama
pencatatan
ketepatan
waktu
kehadiran
pegawai?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003
Check List Bagian UKM
No Kriteria Audit Daftar Fakta Temuan Rekomendasi
Pertanyaan Lapanga Audit Audit
n
1 Capaian Bagaimanaka
h capaian
kelengkapan
dokumen
kegiatan?
Jika belum
lengkap,
mengapa?
Bagaimanaka
h
penyimpanan
dokumen
kegiatan di
bagian adman
?
2 Kelengkapan Bagaimanaka
dokumen h capaian
pertemuan kelengkapan
dokumen
pertemuan?
Jika belum
lengkap,
mengapa?
Bagaimanaka
h
penyimpanan
 dokumen
pertemuan di
bagian adman
?
3 Ketepatan Bagaimana
waktu capaian
kehadiran ketepatan
waktu
pegawai
kehadiran
pegawai?
Bagaimana
cara
mengukur
ketepatan
waktu
kehadiran
pegawai?
Apakah ada
kendala
selama
pencatatan
ketepatan
waktu
kehadiran
pegawai?

Bandung, Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar, Auditor Pelaksana,

dr. Ina Nur’azizah Trisnayati

NIP. 19860420 201101 2 003