TKRS

1. Saat dilakukan telusur tentang penyusunan pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan

dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja, rumah sakit menunjukkan dokumen regulasi
berupa pedoman Pokja TKRS.
Sebagai surveyor berapa skor yang Anda berikan ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

2. Saat telusur di sebuah rumah sakit tentang Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di
unit, serta wawancara dengan manajer SDM, ditemukan OPPE yang berisi kedisiplinan
kehadiran dokter, keaktifan dalam kegiatan ilmiah dan komunikasi efektif dengan PPA lain.
Untuk elemen penilaian ini berapa skor yang Anda berikan ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

3. Di sebuah rumah sakit yang sedang survei, telusur dokumen dan wawancara dengan manajer
SDM tentang Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit, hanya ditemukan bukti dokumen orientasi karyawan.
Berapa skor yang Anda berikan untuk elemen penilaian ini ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

4. Pada saat telusur dokumen, Anda menemukan bukti bahwa tidak setiap tahun Pemilik
melakukan evaluasi terhadap Representasi Pemilik. Dari hasil wawancara dan dokumentasi
ditemukan bahwa dalam 3 tahun masa jabatan Representasi Pemilik ternyata hanya ada 1
tahun terakhir saja yang hasilnya didokumentasikan.
Berapa skor yang Anda berikan terhadap pemenuhan Elemen Penilaian tersebut?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

5. Pada saat telusur dokumen bukti direktur rumah sakit menjalankan operasional rumah sakit,
Anda hanya menemukan sebagian SOP Pelayanan, sebagian kebijakan direktur, laporan
capaian Renstra, dan perijinan fasilitas sarana prasarana rumah sakit yang masih berlaku.
Pada saat wawancara direktur menyampaikan bahwa Laporan Hasil Pelaksanaan Program

1
 Mutu dan Keselamatan Pasien serta Manajemen Risiko sering terlambat dilaporkan kepada
Representasi Pemilik.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian
tersebut?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

6. Pada saat Anda mencari bukti penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit oleh
Pemilik/Representasi Pemilik, ditemukan bukti masa jabatan direktur RS yang ditetapkan
dalam SK Pengangkatan Direktur RS adalah 4 tahun. Namun penilaian kinerja Direktur RS
oleh Representasi Pemilik yang dievaluasi dan didokumentasikan hanya 3 tahun terakhir.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

7. Pada saat telusur, Anda menemukan bukti pimpinan rumah sakit telah bertanggung jawab
untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan
dalam bentuk Laporan bulanan dan Laporan tahunan. Namun pimpinan rumah sakit tidak
melakukan supervisi staf kepatuhan terhadap regulasi.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

8. Pada saat telusur dokumen, Rumah Sakit A sudah menetapkan jenis pelayanannya melalui SK
Direktur. Tetapi penetapan jenis pelayanan tersebut tidak melalui proses rapat bersama
Direktur, para pimpinan RS dan para pimpinan unit. Anda tidak menemukan bukti rapat
pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

9. Saat Anda melakukan wawancara staf untuk menemukan bukti bahwa rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakannya, ternyata dari 450
staf RS ABC hanya 50% yang telah mendapakan sosialisasi. Hal ini diperkuat dengan daftar
peserta sosialisasi di Bagian Diklat RS.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10

2
 d. TDD

10. Pada saat telusur dokumen, Anda menemukan bukti pelaksanaan program PMKP berupa
Laporan Program PMKP. Saat telusur ke ruang Komite Mutu ada komputer untuk pengolahan
data dan pelaporan indikator mutu. Saat telusur di lapangan, di setiap unit terdapat formulir
pengumpulan data indikator mutu secara manual. Pada saat wawancara hanya 50% PIC data
unit yang bisa menjelaskan prosedur pengukuran indikator mutu. Di bagian diklat ditemukan
bukti TOR dan materi pelatihan PMKP yang dihadiri oleh 50% staf rumah sakit yang
mendapatkan bukti pelatihan berupa sertifikat.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

11. Anda menemukan bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS ABC meliputi: undangan yang dihadiri oleh direktur, semua
pimpinan rumah sakit dan 75% pimpinan unit, disertai materi rapat, dan notulen.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

12. Pada saat telusur dokumen PMKP RS ABC, Anda menemukan bukti Direktur dan Pimpinan
rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit berupa
Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS. Namun bukti laporan pelaksanaan
Program PMKP kepada pemilik/representasi pemilik belum selesai dikerjakan oleh Komite
Mutu.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

13. Ketika Anda melakukan telusur dokumen perbaikan mutu RS ABC, ditemukan fakta bahwa RS
tersebut hanya melakukan kajian dampak perbaikan primer dan sekunder pada IMP-RS dan
kajian dampak primer pada IMP-Unit saja.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

14. Saat Anda melakukan telusur dokumen penentuan indikator mutu prioritas rumah sakit,
Anda menemukan fakta bahwa dokumen kajian dalam menetapkan indikator prioritas rumah

3
 sakit hanya meliputi kriteria high volume, high process, ketidakpuasan pasien, dan
kemudahan pengukuran. Kajian tersebut mengikutsertakan Direktur dan sebagian pimpinan
rumah sakit. Namun data-data yang digunakan untuk melakukan kajian tersebut hanya
sebagian yang tersedia, selebihnya hanya berdasarkan perkiraan saja.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

15. Anda menemukan bukti bahwa dokumen kajian IMP-RS di sebuah RS dalam memilih prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakitnya hanya mencakup Sasaran Keselamatan Pasien dan
pelayanan klinis prioritas saja. Sedangkan tujuan strategis rumah sakit, perbaikan sistem, dan
manajemen risiko tidak dilakukan kajian. Rapat kajian prioritas perbaikan tersebut tidak
dihadiri Direktur, hanya sebagian manajer RS saja.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

16. Pimpinan rumah sakit seharusnya menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai
Kebutuhan. Saat Anda melakukan telusur dokumen, ditemukan bukti bahwa dari 30 kontrak
klinis yang ada ternyata Manajer Medis hanya melakukan supervisi terhadap 20 perjanjian
kerjasama klinis. Sedangkan Manajer Keuangan hanya melakukan supervisi terhadap 30
perjanjian kerjasama manajemen dari 40 kontrak manajemen yang ada.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

17. Pada saat wawancara dan telusur dokumen kontrak, Anda menemukan ada 50 kontrak klinis
dan non klinis yang dimiliki oleh RS ABC, faktanya hanya ada 20% bukti pelaksanaan analisis
informasi mutu layanan yang dikontrak oleh pimpinan klinis dan non klinis.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

18. Pada saat Anda mencari bukti pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan
pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana,
ternyata hanya ada dokumen anggaran untuk penambahan SDM, pelatihan-pelatihan,
simulasi dan perbaikan fasilitas dalam penanggulangan bencana. Sedangkan dokumen rapat
penyusunan program penanggulangan bencana, formulir supervisi dan rapat evaluasi tidak
ditemukan.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?

4
 a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

19. Pada saat wawancara Direktur dan Manajer SDM, Anda menemukan bukti bahwa dalam 1
tahun terakhir dilakukan seleksi penerimaan Dokter Spesialis Penunjang Medis (Radiologi,
PA, PK), penambahan 25 orang perawat untuk ICU dan Instalasi Dialisis, dan rotasi perawat di
Area Medikal Bedah sebanyak 17 orang. Manajer SDM memberikan bukti semua dokumen
kajian dalam pemilihan, penambahan, rotasi staf tersebut yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

20. Pada saat wawancara Direktur dan Manajer Keuangan, diketahui bahwa dalam setahun
terkahir dilakukan pembelian 5 mesin ventilator, 1 CT Scan, 1 MRI dan 1 General X-Ray.
Namun faktanya hanya ada dokumen kajian terhadap MRI saja dari pimpinan rumah sakit
dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang dilengkapi dengan
data informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

21. Pada saat Anda melakukan telusur di Gudang Logistik Medis RS ABC, Anda menemukan
adanya 3 kotak infus yang rusak dan 5 box vaksin yang sudah tidak stabil akibat proses
pengiriman. Anda meminta dokumen bukti pemberitahuan rumah sakit kepada produsen
dan /atau distributor terkait kerusakan dan ketidakstabilan akibat proses pengiriman,
ternyata hanya ada dokumen bukti pemberitahuan kerusakan infus saja.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

22. Pada saat Anda melakukan telusur di Gudang Logistik Medis RS ABC, Anda menemukan
adanya perbekalan farmasi yang diletakkan terpisah dengan alasan rusak pengiriman,
dicurigai terkontaminasi dan tidak stabil, tetapi Kepala Instalasi Farmasi tidak dapat
memberikan dokumen bukti proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga
tidak stabil, terkontaminasi, dan rusak tersebut karena belum ada SPO yang mengaturnya.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10

5
 d. TDD

23. Pada saat Anda ingin membuktikan adanya struktur organisasi komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
perundang- undangan yang berlaku, ternyata hanya ada SK Direktur tentang Penetapan
Komite Medis dan Komite Keperawatan saja. SK Direktur tentang Komite Nakes lainnya masih
berupa draft yang belum ditandatangani oleh Direktur.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

24. Pada saat telusur, Anda ingin membuktikan pelaksanaan tanggung jawabnya komite medik,
komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain dalam menyusun program kerja
setiap tahun yang ditetapkan oleh Direktur. Faktanya ada dokumen program kerja komite
medik dan komite keperawatan tetapi tidak dijalankan, sedangkan program kerja komite
nakes lainnya belum ada dokumennya.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

25. Pada saat telusur dokumen bukti tanggung jawab komite medis, komite keperawatan dan
komite nakes lainnya, ditemukan fakta bahwa hanya Komite Keperawatan yang melakukan
secara lengkap tanggung jawab komite terkait profesi keperawatan dalam mendukung
komunikasi efektif antar tenaga profesional, penyusunan kebijakan terkait pelayanan klinis
seperti Panduan Asuhan Keperawatan, penyusunan kode etik profesi keperawatan dan
pemantauan mutu pelayanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan. Sedangkan Komite
Medis dan Komite Nakes Lainnya tidak ditemukan bukti pelaksanaan tanggung jawab
komitenya.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

26. Pada saat telusur dokumen bukti dan wawancara Kepala Unit, ternyata ditemukan fakta
bahwa dari 10 Unit Klinis ada 5 Kepala Unit yang punya bukti dokumen usulan kebutuhan
sumber daya untuk pelayanan seperti ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain, lengkap dengan mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga. Sedangkan 5 Kepala Unit lainnya hanya memiliki dokumen bukti usulan
penambahan SDM dan alat kesehatan untuk unitnya masing-masing.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10

6
 d. TDD

27. Pada saat Anda wawancara Kepala Unit di Area Perawatan Luka Bakar, dari 12 kali rapat
dalam unitnya setahun hanya ada 6 bukti undangan dan daftar hadir, sedangkan rapat antar
unit tidak ditemukan bukti apapun (ada kegiatan tapi tidak didokumentasikan).
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

28. Saat melakukan telusur dokumen, Anda menemukan fakta bahwa dari 10 Unit Klinis di
senuah RS hanya 3 Unit yang melakukan pengukuran IMP-Unit secara khusus sedangkan 7
Unit lainnya hanya mengukur INM dan IMP-RS yang kebetulan juga terkait dengan prioritas
unit tersebut.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

29. Pada saat Anda melakukan telusur dokumen mutu sebuah RS baru 1 tahun beroperasi,
ternyata dari hasil wawancara terhadap Komite Mutu RS, mereka melakukan pengukuran
INM di RS tersebut tetapi tidak memasukkannya dalam Aplikasi INM Kementerian Kesehatan
karena belummendapatkan sosialisasi.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

30. Pada saat wawancara Kepala Instalasi Dialisis RS HD, Instalasi Dialisis tersebut mengukur IMP-
Unit terkait kejadian clotting pada saat hemodilisa. Indikator tersebut sudah tercapai dalam 2
tahun sebelumnya namun masih dilakukan pengukuran pada tahun ketiga.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

31. Pada saat melakukan telusur dokumen mutu di Instalasi Maternal, Anda menemukan fakta
bahwa di instalasi tersebut memiliki Angka Seksio Sesarea yang cukup tinggi. Di Instalasi
tersebut hanya dilakukan pengukuran INM terkait Waktu tanggap seksio sesarea emergensi
dan penundaan operasi elektif, sedangkan kepatuhan terhadap clinical pathway dan
kepatuhan identifikasi pasien tidak dilakukan.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5

7
 c. 10
d. TDD

32. Saat Anda melakukan telusur bukti dokumen penilaian kinerja para perawat dalam
memberikan pelayanan, ditemukan fakta bahwa dari seluruh penilaian kinerja hanya
memuat capaian pekerjaan berdasarkan SPK-RKK tanpa ada bukti penilaian pencapaian
target indikator mutu unit terkait.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

33. Saat Anda melakukan telusur bukti penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di
IGD, ada 10 orang dokter di IGD. Dalam dokumen OPPE 8 orang Dokter IGD hanya memuat
penilaian Kinerja Klinis, dokumen OPPE 7 orang Dokter memuat penilaian perilaku dan
penilaian kinerja klinis tanpa penilai pengembangan profesional.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

34. Saat Anda melakukan telusur bukti penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di
IBS, Anda menemukan dari 10 orang Dokter Spesialis yang melakukan praktek klinis di IBS
hanya ada 3 Dokter Spesialis yang dilakukan OPPE.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

35. Pada saat telusur dokumen bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya ditemukan fakta adanya TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat pelatihan. Dari 34 Dokter yang ada di RS BBB,
terdapat 15 orang saja yang hadir. Dari 150 Perawat, terdapat 70 yang hadir. Dari 20
Apoteker terdapat 9 yang hadir.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

8
36. Pada saat telusur dokumen bukti terkait budaya keselamatan di rumah sakit, ditemukan
bukti bahwa pimpinan rumah sakit dan Komite Mutu RS sudah melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah sakit melalui survei budaya
keselamatan, tetapi dari hasil survei yang diperoleh belum dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

37. Pada saat telusur dokumen terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit, ditemukan adanya bukti pelatihan budaya keselamatan terhadap seluruh staf.
Namun pada saat wawancara pada beberapa Manajer Ruang Perawatan, sebagian besar
menjawab tidak mengetahui prosedur pelaporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan. Di semua Ruang Perawatan juga tidak tersedia
informasi (kepustakaan) terkait budaya keselamatan baik secara manual maupun digital.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

38. Pada saat telusur dokumen bukti rapat Direktur RS yang membahas tentang penetapan profil
risiko tingkat rumah sakit ditemukan undangan, daftar hadir, notuluen dan dokumen profil
risiko di tingkat rumah sakit. Namun dari hasil wawancara dengan Direktur ternyata profil
tersebut belum memuat daftar risiko yang menjadi prioritas rumah sakit.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

39. Pada saat telusur dokumen pada RS yang menyelenggarakan penelitian yang bersubyek
manusia ditemukan bukti bahwa dari 10 orang pasien yang ikut di dalam penelitian,
seluruhnya telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian. Kemudian dilakukan wawancara terhadap Komite Etik Penelitian ditemukan hasil
bahwa semua subyek penelitian telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

40. Pada saat telusur dokumen terkait penelitian yang bersubyek manusia, ditemukan bukti
bahwa dalam setahun RS ABC melakukan 4 kali penelitian. Namun pada saat wawancara

9
 terhadap Komite Etik Penelitian RS, ternyata kajian dan evaluasi hanya dilakukan terhadap 1
penelitian saja di tahun tersebut.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

41. Dari fakta ditemukan bahwa pada tahun 2022 RS ABC memiliki program mutu rumah sakit
terkait penelitian yang bersubyek manusia. Pada tahun tersebut ada 2 penelitian yang
bersubyek manusia, tetapi hanya ada 1 penelitian saja yang dilakukan pemantauan serta
evaluasi oleh Komite Mutu RS.
Berapa skor yang Anda berikan kepada Rumah Sakit terhadap pemenuhan Elemen Penilaian?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

PMKP
42. Surveior melakukan telusur dokumen regulasi Komite Mutu, tersedia Penetapan Komite
Mutu oleh Direktur, Pedoman PMKP RS, Program Kerja Komite Mutu.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

43. Surveior melakukan telusur di RS Sehat, dimana Komite Mutu RS Sehat sudah menyusun
Program PMKP, isi program PMKP sudah sesuai dengan maksud dan tujuan standar dan
elemen penilaian, program PMKP sudah ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

44. Telusur dokumen PMKP, ditemukan Program PMKP dievaluasi setiap triwulan, dihadiri oleh
Direktur Rumah Sakit dan Komite Mutu, bukti rapat lengkap meliputi undangan, materi
rapat, presensi dan notulen.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

10
45. Telusur dokumen PMKP, tentang pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit yang
merupakan tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk
pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit, tersedia notulen rapat yang
dihadiri oleh Ketua dan anggota Komite Mutu .
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

46. Surveior melakukan telusur dokumen PMKP untuk melihat supervisi yang dilakukan oleh
Komite Mutu, ada form supervisi yang dilaksanakan oleh Komite Mutu berupa cek list yang
berisi tentang ketepatan pengumpulan data dan ketepatan pelaporan hasil indikator mutu
yang dilaksanakan setiap bulan .
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

47. Surveior melakukan telusur dokumen bukti untuk proses pemilihan indikator mutu prioritas
dan indikator mutu prioritas unit, dimana tersedia ada undangan, presensi dan foto pada
saat rapat.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD
48. Surveior telusur di unit – unit sebuah RS tipe D, untuk melakukan telusur terhadap
pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas unit,
hasil telusur ditemukan pengumpulan data indikator mutu di unit – unit tersebut sekitar 40
persen tidak sesuai dengan profil/ kamus indikator yang ditentukan.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

49. Surveior melakukan telusur regulasi PMKP, terdapat Penetapan oleh Direktur tentang
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan Indikator Mutu Prioritas Unit.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

50. Surveior melakukan telusur di sebuah rumah sakit, untuk menelusur bagaimana penanggung
jawab data unit melakukan pengumpulan data indikator di unit – unit. Karena rumah sakit

11
 sudah melaksanakan elektronik rekam medik maka ada indikator yang datanya
menggunakan total sample, tetapi ada juga yang masih menggunakan sampling karena data
indikator mutu belum bisa diambil dari SIM RS.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

51. Surveior melakukan telusur di Rumah Sakit Jaya Sehat, telusur dokumen Laporan Tahunan
PMKP, terlihat data indikator mutu sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut, analisis belum
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

52. Surveior melakukan telusur pada RS XYZ yang baru beroperasional selama 12 bulan, Komite
Mutu sudah menyusun Laporan Triwulan dan sudah dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

53. Komite Mutu RS ABC sudah menyusun Laporan PMKP, dimana hasil indikator mutu nasional,
indikator mutu prioritas rumah sakit, indikator mutu unit sudah dilakukan analisis dari waktu
ke waktu dan indikator mutu nasional dilakukan perbandingan dengan rumah sakit lain yang
setara.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

54. Komite Mutu RS Bahagia menyusun laporan PMKP, sudah dilakukan analisis efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan ( kendali mutu dan kendali biaya )
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

55. Surveior melakukan telusur dokumen PMKP, ditemukan penanggung jawab data unit sudah
mengikuti pelatihan pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik, kemudian surveior
juga melakukan telusur di unit untuk melihat proses pengumpulan dan analisis data,

12
 wawancara dengan penanggung jawab data unit didapatkan bila penanggung jawab unit
sedang tidak masuk kerja maka semua staf di unit tersebut dapat menggantikan peran dari
penanggung jawab data .
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

56. Rumah Sakit Selalu Sehat sudah melaksanakan e -report Indikator Nasional Mutu ke
Kementerian Kesehatan, untuk e-report insiden keselamatan pasien ke KNKP.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

57. Komite Mutu RS Bahagia melakukan validasi data pada indikator mutu baru dan pada
indikator mutu yang akan dipublikasikan, Komite Mutu merasa bila ada perubahan lainnya
tidak perlu dilakukan validasi data karena hasilnya tidak berpengaruh secara signifikan.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

58. Surveior melakukan telusur pada data indikator mutu yang dipublikasi melalui website
rumah sakit, tidak ada bukti validasi data untuk indikator mutu tersebut.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

59. Komite Mutu Rumah Sakit Sejati melaksanakan proses Plan-Do-Study-Action (PDSA)
terhadap indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan, dimana dilaksanakan rencana perbaikan,
rencana perbaikan dilakukan uji coba dan hasil uji coba rencana perbaikan dilaksanakan,
proses tersebut dilaksanakan dalam beberapa siklus karena hasil indikator mutu belum
sesuai standar.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

60. Komite Mutu menindaklanjuti hasil Plan-Do-Study-Action (PDSA) dengan melakukan

beberapa perubahan regulasi.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?

13
 a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

61. Pada telusur PMKP di RS Maju, untuk pelayanan klinis prioritas yang dipilih adalah Pelayanan
Anak.
Komite Medik RS Maju melakukan evaluasi 5 clinical pathway terkait pelayanan Anak saja.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

62. Surveior melakukan telusur di RS Sejahtera , pada telusur PMKP tentang pelayanan klinis
prioritas yang dipilih adalah Pelayanan Bedah.
Komite Medik RS Sejahtera melakukan evaluasi clinical pathway Appendicitis karena
merupakan kasus terbanyak.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

63. Telusur PMKP tentang evaluasi kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway, ditemukan hasil
evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi
dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

64. Telusur laporan PMKP tentang insiden keselamatan pasien, didapatkan ada 1 sentinel, tindak
lanjut nya dibentuk tim RCA dan investigasi dilakukan dalam waktu 45 hari.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

65. Dalam laporan Insiden Keselamatan Pasien sebuah RS, tidak ada kejadian sentinel, sehingga
Komite Mutu tidak membentuk tim RCA dan tidak ada bukti penyusunan RCA (root cause
analysis).
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10

14
 d. TDD

66. Telusur dokumen regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pimpinan rumah sakit menetapkan
proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading hijau tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading biru tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

67. Surveior melakukan telusur dokumen bukti tindak lanjut terhadap kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera signifikan, dimana
grading insiden berwarna hijau, sehingga Komite Mutu dan Kepala unit kerja melakukan
investigasi sederhana.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

68. Surveior melakukan telusur untuk keselamatan pasien, Komite Mutu sudah melaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

69. Telusur pada Laporan PMKP ditemukan ada pengumpulan data insiden keselamatan pasien,
analisis insiden dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam waktu 3 kali 24 jam .
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

70. Telusur pada Keselamatan Pasien, ditemukan Komite Mutu melakukan analisa dan
memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi
pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap
pasien.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

15
71. Komite mutu Rumah Sakit ABC melakukan pengukuran budaya keselamatan dengan survei
budaya keselamatan, staf yang diminta partisipasi untuk survei budaya keselamatan dokter
dan perawat.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

72. Surveior melakukan telusur regulasi tentang Program Budaya Keselamatan, dimana isi
program budaya keselamatan belum sesuai dengan maksud dan tujuan yang terdapat dalam
standar.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

73. Surveior melakukan telusur untuk program manajemen risiko, ditemukan Komite Mutu
belum melaksanakan supervisi program manajemen risiko.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

74. Surveior melakukan telusur dokumen tentang Manajemen Risiko Rumah Sakit, dimana daftar
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit. Daftar risiko yang
disusun oleh Kepala Unit Pelayanan berisikan risiko operasional klinis dan Kepala Unit Non
Pelayanan menyusun daftar risiko operasional non klinis yaitu Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

75. Telusur pada dokumen bukti tentang Manajemen Risiko, terdapat bukti Komite Mutu RS
telah melakukan pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada
direktur setiap 6 bulan .
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

16
76. Rumah Sakit Tipe A akan menambah pelayanan baru yaitu Transplantasi Ginjal, Komite Mutu
dan Kepala Instalasi Bedah menyusun FMEA pelayanan Transplantasi Ginjal
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

PKPO
77. Rumah Sakit Sehat mempunyai 5 Apoteker, surveior mempelajari form supervisi, hasil telusur
didapatkan Apoteker melakukan supervisi di Instalasi farmasi dan gudang Farmasi secara
berkala, Apoteker belum melaksanakan supervisi di unit pelayanan yang menyimpan obat.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

78. Kepala Instalasi Farmasi membuat kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat setiap tahun, yang dikaji tentang perencanaan, pemilihan dan pengadaan sediaan
farmasi, penyimpanan dan pendistribusian.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

79. Unit pelayanan di Rumah Sakit mempunyai sumber informasi obat berupa formularium
rumah sakit. Pada saat telusur didapatkan 4 dari 10 unit pelayanan belum mempunyai
formularium obat.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

80. Telusur di Instalasi Farmasi didapatkan supervisi oleh Apoteker dilaksanakan setiap bulan dan
dilakukan untuk semua unit pelayanan yang menyimpan obat
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

81. Komite Farmasi Terapi Rumah Sakit Sejahtera menyusun Formularium rumah sakit namun
belum pernah melakukan evaluasi Formularium.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0

17
 b. 5
c. 10
d. TDD

82. Surveior melakukan telusur dokumen, dimana ada bukti pelaksanaan monitoring setiap
bulan terhadap kepatuhan formularium dari sisi persediaan
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

83. Surveior melakukan telusur dokumen, ada bukti pelaksanaan terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi dan BMHP, ada evaluasi terhadap sediaan farmasi dan BMHP tapi
tidak dilengkapi dengan data pendukung.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

84. Surveior melakukan telusur dokumen penyusunan formularium rumah sakit, dimana pada
notulen rapat Komite Farmasi Terapi dijelaskan bahwa penyusunan formularium
mempertimbangkan indikasi penggunaaan, efektivitas, risiko, dan biaya.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

85. Telusur di Instalasi Farmasi ditemukan lemari narkotik psikotropik tidak dikunci,
penyimpanan obat narkotik dan psikotropik dalam satu lemari, belum ada pelabelan,
pencatatan pada kartu stok 5 dari 5 jenis obat Narkotik psikotropik tidak sesuai jumlahnya
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

86. Surveior melakukan telusur troli emergensi, hasil telusur ditemukan troli dalam keadaan
terkunci dengan segel bernomor seri, penyimpanan obat suntik masih tersimpan dalam
kotak kemasan, tata letak seragam, pelabelan obat lengkap, 2 dari 10 obat dalam troli
jumlah obat tidak sesuai dengan daftar obat emergensi
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

18
87. Telusur pada penyimpanan B3 tersedia eye washer, spill kit, lembar MSDS, 10 persen belum
dilengkapi dengan simbol B3 yang sesuai.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

88. Surveior melakukan telusur di rumah sakit yang sudah beroperasional selama 8 tahun,
telusur dokumen bukti pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP, ditemukan Instalasi Farmasi
sudah menyimpan dan mendata obat dan BMHP yang akan dimusnahkan tapi proses
pemusnahan belum dilaksanakan.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

89. RS Bahagia merupakan RS tipe D, tidak melakukan penelitian sehingga tidak ada pengelolaan
obat penelitian
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

90. Telusur pada 5 dokumen rekonsiliasi obat didapatkan rekonsiliasi pada saat pasien pindah
ruangan dan sebelum pasien pulang
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

91. Telusur pada 10 resep di Instalasi Farmasi ditemukan 2 resep tidak ada nama dokter dan
nomor SIP, 4 resep pada kolom alergi tidak dicentang, 3 resep dosis obat tidak ditulis
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

92. Telusur pada 5 form edukasi penggunaan semua obat pulang terisi lengkap oleh Apoteker
dan staf farmasi
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5

19
 c. 10
d. TDD

93. Telusur pada 5 form rekonsiliasi obat ditemukan rekonsiliasi awal dilaksanakan oleh dokter
IGD, rekonsiliasi saat di rawat inap dilaksanakan oleh apoteker, rekonsiliasi saat pulang belum
terisi
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

94. Telusur pada ruang dispensing untuk sediaan obat steril non sitostatika didapatkan suhu
ruangan 18-22 derajat celsius, kelembaban 35-50%, tekanan udara di dalam ruang
pencampuran obat non sitostatik harus lebih positif dibandingkan tekanan udara di
sekitarnya, terdapat pass box
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

95. Telusur di Instalasi Farmasi, surveior meminta 5 resep yang sudah dilakukan pengkajian
resep, ditemukan 3 dari 5 resep tidak ada tanggal penulisan resep, tidak ada ruangan /unit
asal resep, 5 resep tidak dilakukan interaksi obat.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

96. Saat telusur di Instalasi Farmasi surveior meminta bukti telaah obat, dari hasil wawancara
staf farmasi melaksanakan telaah obat namun tidak ada bukti dokumentasinya
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

97. Telusur di Instalasi rumah sakit surveior melihat 5 etiket obat pasien, ditemukan etiket obat
berisi tentang identifikasi pasien, nama obat, dosis, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing, tanggal kadaluwarsa/BUD
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

20
98. Surveior melakukan telusur di rawat inap, melihat penyimpanan obat di nurse station, di
semua kotak penyimpanan obat ditemukan obat injeksi rata - rata disiapkan untuk 1 hari
pemakaian, sedangkan obat oral disiapkan untuk 3 hari pemakaian.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

99. Surveior melakukan telusur di unit rawat inap, dimana surveior minta kepada perawat agar
melakukan simulasi tentang pelaksanaan verifikasi sebelum pemberian obat kepada pasien,1
dari 5 simulasi belum sesuai dengan pemberian obat 5 Benar
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

100. Telusur di 5 form pemberian obat ditemukan 2 dari 5 form terdapat bukti 2 tanda tangan
dari perawat yang melakukan double check untuk pemberian obat high alert.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

101. Surveior melakukan telusur di unit rawat inap, ditemukan ada obat yang dibawa pasien dari
luar rumah sakit, pada 5 dokumen rekam medis tidak ditemukan bukti penilaian obat dalam
hal keaslian obat, mutu obat.
Hasil wawancara dengan apoteker dikatakan sudah dinilai namun tidak dilakukan
dokumentasi.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

102. Surveior telusur di rawat inap, didapatkan ada 5 pasien yang menggunakan obat secara
mandiri, 1 dari 5 pasien tidak ada bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara
mandiri.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

21
103. Surveior telusur pada RSIA, wawancara dengan apoteker yang bertugas di unit rawat inap,
dijelaskan bahwa tidak ada pelaksanaan pemantauan terapi obat pada RSIA tersebut, karena
sebagian besar pasien hanya melahirkan dan keluar rumah sakit pada hari ketiga.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

104. Surveior melakukan telusur di Farmasi tentang MESO, didapatkan ada form pelaporan MESO
yang sudah diisi lengkap dan sudah dilaporkan kepada KFT.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

105. Surveior telusur ke unit rawat inap untuk melihat proses Pemantauan Terapi Obat yang
dilaksanakan oleh Apoteker.
Jumlah Apoteker hanya 3 orang, sehingga pelaksanaan PTO hanya dilaksanakan untuk pasien
dengan polifarmasi dan pasien yang masuk di rawat intensif.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

106. Telusur dokumen Farmasi tentang Monitoring Efek Samping Obat, ditemukan ada 3 MESO
yang sudah dilaporkan ke KFT dan BPOM, belum ada bukti analisis laporan MESO.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

107. Komite PPRA sebuah RS sudah membuat laporan secara berkala kepada Direktur RS dan
kepada Kementerian Kesehatan
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

108. RS Pasti Sehat baru membentuk Komite PPRA sekitar 2 bulan, pada telusur dokumen PPRA,
belum ada bukti laporan kegiatan Komite PPRA
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5

22
 c. 10
d. TDD

109. Telusur dokumen PPRA, RS sudah membuat PPK, tetapi belum membuat Panduan
Penggunaan Antimikroba untuk Terapi dan Profilaksis ( PPAB )
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

110. Telusur dokumen PPRA, didapatkan pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektifitas
indikator keberhasilan program dengan melakukan penghitungan DDD
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

111. Telusur dokumen PPRA, tentang laporan program kerja pengendalian resistensi antimikroba
terlihat adanya pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan staf tentang pengendalian antimikroba,
surveilans pola penggunaan antibiotik, surveilans pola resistensi antimikroba.
Berapa skor yang anda berikan terhadap elemen penilaian tersebut ?
a. 0
b. 5
c. 10
d. TDD

23