FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi :
Tanggal Asesmen:
Nama Asesor : Uswatun Khasanah
Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) : SOP melakukan injeksi intravena, SOP Penghitungan dosis obat, SOP Cuci tangan, SOP Pemakaian APD, SOP
Pengukuran status nutrisi pasien, SOP Dokumentasi Keperawatan
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No KUK
Keterampilan
Indikator Ketercapaian
Mengkaji
status
nutrisi
pasien
1.1
-Mengkaji Riwayat Keperawatan
-Mengkaji pemeriksaan fisik menyangkut nutrisi
-Menimbang berat badan
-Mengkaji riwayat diit sebelum dan selama sakit
-Mengkaji Pengukuran antopometri
-Mengkaji pasien dengan tanda-tanda vital di luar batas
normal
-Melihat data laborat terkini
-Melihat laporan keperawatan
1.2
Menganalisa data dan informasi
-Mengelompokkan data subyektif dan obyektif
-Menyusun diagnosa keperawatan yang terdiri dari problem
dan etiologi
Menentukan
kebutuhan
nutrisi
parenteral
1.3
-Menyiapkan kebutuhan nutrisi parenteral yang dibutuhkan
yang dibutuhkan
yaitu injeksi intravena
Menjelaskan
tujuan
dan
prosedur -Memberikan tujuan dan prosedur menggunakan tehnik
2.1
pemberian nutrisi secara parenteral komunikasi terapeutik
kepada pasien dan keluarga pasien
-Memberikan tujuan dan prosedur dengan bahasa yang
mudah dipahami
-Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
-Pasien dan keluarga mengerti yang dijelaskan
-Pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali
Memberikan
informasi
tentang -Memberikan informasi menggunakan tehnik komunikasi
2.2
kemungkinan komplikasi pada pasien
terapeutik
-Memberikan informasi dengan bahasa yang mudah dipahami
-Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya
-Pasien mengerti yaang dijelaskan

Ketercapaian
Ya
Tidak

-Pasien dapat menjelaskankembali

3.1

Menyiapkan
alat dan
intravena sesuai SOP

3.2

Memberikan cairan nutrisi parenteral

(injeksi intravena) yang diberikan dengan
memeriksa jenis, jumlah dan lama
pemberian
Menjaga kesterilan dalam memberikan
cairan nutrisi parenteral

3.3
4.1
4.2

Obat

injeksi

-Mampu menyiapkan alat dan obat injeksi intravena sesuai

prosedur pemberian Alat :
-Handscoon
-Spuit sesuai kebutuhan
-Bak instrument
-Kapas alkohol
-Torniquet jika perlu
-Perlak dan pengalas
-Obat sesuai program terapi
-Baki/trolly
-Bengkok
-Plester jika perlu
-Buku injeksi
-Memeriksa cairan nutrisi parenteral (injeksi intravena) sesuai
jenis obat, dosis obat, lama pemberiannya

-Melakukan cuci tangan

-Memakai APD (Alat proteksi diri, misal : handscoon)
-Memakai Kapas alkohol steril untuk desinfektan
Memberikan/mengatur
posisi
pasien -Melaksanakan pengaturan posisi pasien sesuai prosedur
senyaman mungkin
pemberian cairan nutrisi parenteral (injeksi intravena)
Melakukan injeksi intravena sesuai SOP
-Melakukan pemberian injeksi intravena sesuai prosedur
pemberian
Pelaksanaan :
-Lakukan verifikasi program pengobatan pasien
-Cuci tangan
-Siapkan obat sesuai prinsip
-Tempatkan alat didekat pasiendengan benar
-Berikan salam sebagai pendekatan terapeutik
-Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
-Tanyakan kesiapan klien sebelum dilakukan tindakan
-Atur posisi pasien
-Pasang perlak pengalas

4.3
4.4
4.5
5.1

-Bebaskan daerah yang akan di injeksi

-Letakkan torniquet (jika perlu) 5cm proksimal yang akan
ditusuk/ langsung bolus iv (jika pasien sudah terpasang
infus)
-Pakai handscoon
-Bersihkan kulit/ karet selang infus tempat injeksi (jika
terpasang infus) dengan kapas alkohol
-Tusukkan jarum spuit dengan kemiringan 30 derajat dan
lubang jarum menghadap ke atas
-Lakukan aspirasi dan pastikan darah masuk ke spuit (jika
pasien tidak terpasang infus)
-Buka torniquet (jika pasien tidak terpasang infus)
-Masukkan obat secara perlahan
-Cabut spuit sambil tekan daerah tusukan dengan kapas
alkohol
-Tutup daerah tusukandengan plester (jika pasien tidak
terpasang infus)
-Buang spuit kedalam bengkok
-Lakukan evaluasi tindakan
-Pamitan dengan pasien
-Bereskan alat-alat
-Cuci tangan
-Dokumentasikan tindakan di catatan keperawatan
-Mendokumentasikan setelah melakukan injeksi intravena
Memberikan injeksi intravena berdasarkan -Memberikan injeksi intravena sesuai jenis obat, dosis obat,
jenis, jumlah, dan kesesuaian
lama pemberiannya
Melakukan observasi ke pasien adanya -Melakukan observasi ke pasien adanya tanda-tanda flebitis
komplikasi berupa flebitis
yaitu nyeri, bengkak, kemerahan
-Mendokumentasikan hasil observasi adanya flebitis atau tidak
Memperhatikan respon pasien
-Pasien memberikan respon setelah diberikan injeksi
intravena
Menanyakan
respon
pasien
dan -Menanyakan respon pasien setelah diberikan injeksi
mengobservasi tanda-tanda vital sesuai intravena
SOP
-Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai prosedur
-Mendokumentasikan respon pasien dan hasil observasi
tanda-tanda vital

5.2

Menganalisa respon pasien

-Menganalisa respon pasien setelah diberikan injeksi

intravena
Melakukan
tindak
lanjut
sesuai
kebutuhan
5.3
-Melakukan tindak lanjut setelah pemberian injeksi ntravena
jika tidak ada komplikasi lanjutkan pemberian injeksi sesuai
advis dokter
Mencatat data hasil pengkajian
6.1
-Mendokumentasikan data hasil pengkajian pasien
Mencatat
data
tindakan
keperawatan
6.2
-Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan
Mencatat respon pasien
6.3
-Mendokumentasikan respon pasien
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi:
....... Kompeten
.... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi .......................................................................

Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal ........................................................................
Tanggal........................................................................