1.

UGD
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Melakukan pemasangan gelang pada pasien 100%

2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien
bedah minor
rawat inap
a) Melaksanakan SBAR saat komunikasi dengan 100%
dokter via telepon (lapor kondisi pasien)
b) Melaksnakan TBaK saat komunasi dengan
dokter via telepon (lapor kondisi pasien)
c) Ada telepon kabel di ruangan
a) Menyimpan obat-obat high alert dengan diberi 100%
tanda yang jelas
b) Menyimpan elektrolit konsentrat ditempat yang
sangat dibatasi
a) Melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu 100%
dengan kalimat terbuka, memastikan lokasi,
dan melakukan tindakan (ektraksi
kuku/insisi/hecting) sesuai SOP

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen cuci 80%
terkait pelayanan kesehatan tangan

6. Pengurangan resiko pasien a) Melakukan asesmen resiko jatuh (mengisi 100%

jatuh form)
b) Melaksanakn pemasangan gelang resiko
jatuh pada pasien yang dianggap mempunyai
resiko jatuh
c) Tidak ada kabel yang berserakan
2. RANAP
NO INDIKATOR Elemen Penilaian TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Saat visite, dokter melakukan identifikasi 100%

pasien terlebih dahulu dengan pertanyaan
terbuka (Nama, tgl lahir/alamat) dicocokan
dengan gelang identifikasi
b) Sebelum melakukan tindakan, petugas
melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu
dengan pertanyaan terbuka (Nama, tgl
lahir/alamat) dicocokan dengan gelang
identifikasi
c) Sebelum pasien pulang gelang identitas
dicopot
2. Peningkatan komunikasi a) Melaksanakan SBAR saat komunikasi 100%
efektif dengan dokter via telepon (lapor kondisi
pasien)
b) Melaksnakan TBaK saat komunasi dengan
dokter via telepon (lapor kondisi pasien)
c) Ada telepon kabel di ruangan
3. Peningkatan keamanan obat Tidak ada Tidak ada
yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak ada Tidak ada

prosedur dan tepat pasien
bedah minor

5. Pengurangan resiko infekai b) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen cuci 80%
terkait pelayanan kesehatan tangan

6. Pengurangan resiko pasien a) Melakukan intervensi pasien dengan resiko 100%

jatuh jatuh sesuai SOP
b) Tidak ada kabel yang berserakan
 3. PONED
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Memasang gelang identitas 100%

2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien
bedah minor
b) Saat visite, dokter melakukan identifikasi
pasien terlebih dahulu dengan pertanyaan
terbuka (Nama, tgl lahir/alamat) dicocokan
dengan gelang identifikasi
c) Sebelum melakukan tindakan, petugas
melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu
dengan pertanyaan terbuka (Nama, tgl
lahir/alamat) dicocokan dengan gelang
identifikasi
d) Sebelum pasien pulang gelang identitas
dicopot
a) Melaksanakan SBAR saat komunikasi dengan 100%
dokter via telepon (lapor kondisi pasien)
b) Melaksnakan TBaK saat komunasi dengan
dokter via telepon (lapor kondisi pasien)
c) Ada telepon kabel di ruangan
a) Menyimpan obat-obat high alert dengan diberi 100%
tanda yang jelas
b) Menyimpan elektrolit konsentrat ditempat yang
sangat dibatasi
a) Melakukan identifikasi pasien terlebih dahulu 100%
dengan kalimat terbuka, memastikan lokasi,
dan melakukan tindakan (APN) sesuai SOP

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen cuci 80%
terkait pelayanan kesehatan tangan

6. Pengurangan resiko pasien a) Melakukan asesmen resiko jatuh (mengisi 100%

jatuh form)
b) Melaksanakn pemasangan gelang resiko
jatuh pada pasien yang dianggap mempunyai
resiko jatuh
c) Melakukan intervensi pasien dengan resiko
jatuh sesuai SOP
d) Tidak ada kabel yang berserakan
 4. PENDAFTARAN
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas melakukan identifikasi pasien 100%

sesuai SOP

2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon kabel di ruangan 100%

efektif

3. Peningkatan keamanan obat Tidak ada Tidak ada

yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak ada Tidak ada

prosedur dan tepat pasien
bedah minor

5. Pengurangan resiko infekai Tidak ada Tidak ada

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan 100%

jatuh
 5. BP
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas memanggil pasien untuk 100%

mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2
kata) dan alamat sesuai urutan antrian
pasien
b) Dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan alamat) dengan
kalimat terbuka dicocokkan dengan rekam
medis sebelum memeriksa pasien

2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon seluker di ruangan Tidak ada

efektif

3. Peningkatan keamanan obat a) Menyimpan obat high alert harus diberi 100%
yang perlu diwaspadai tanda yang jelas

4. Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak ada Tidak ada

prosedur dan tepat pasien
bedah minor

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen 80%

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan Tidak ada
jatuh
 6. MTBS
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas memanggil pasien untuk 100%

mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2
kata) dan alamat sesuai urutan antrian
pasien
b) Dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan alamat) dengan
kalimat terbuka dicocokkan dengan rekam
medis sebelum memeriksa pasien

2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon kabel di ruangan Tidak ada

efektif

3. Peningkatan keamanan obat a) Menyimpan obat high alert harus diberi 100%
yang perlu diwaspadai tanda yang jelas

4. Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak ada Tidak ada

prosedur dan tepat pasien
bedah minor

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen 80%

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan Tidak ada
jatuh
 7. GIGI
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas memanggil pasien untuk 100%

mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2
kata) dan alamat sesuai urutan antrian
pasien
b) Dokter mengkonfirmasi identitas pasien
(tanyakan nama dan alamat) dengan
kalimat terbuka dicocokkan dengan rekam
medis sebelum memeriksa pasien

2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon kabel di ruangan Tidak ada

efektif

3. Peningkatan keamanan obat a) Menyimpan obat high alert harus diberi Tidak ada
yang perlu diwaspadai tanda yang jelas

4. Kepastian tepat lokasi, tepat a) Melakukan identifikasi pasien terlebih Tidak ada
prosedur dan tepat pasien dahulu dengan kalimat terbuka, memastikan
bedah minor
lokasi, dan melakukan tindakan
(pencabutan gigi) sesuai SOP

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen 80%

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan Tidak ada
jatuh
 8. KIA
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas memanggil pasien untuk 100%

mendapat pemeriksaan dokter dengan
menyebutkan nama lengkap (minimal 2
kata) dan alamat sesuai urutan antrian
pasien

2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon kabel di ruangan 100%

efektif

3. Peningkatan keamanan obat a) Menyimpan obat high alert harus diberi 100%
yang perlu diwaspadai tanda yang jelas

4. Kepastian tepat lokasi, tepat a) Melakukan identifikasi pasien terlebih 100%

prosedur dan tepat pasien dahulu dengan kalimat terbuka, memastikan
bedah minor
lokasi, dan melakukan tindakan (bongkar
pasang implan) sesuai SOP

5. Pengurangan resiko infekai c) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen 80%

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan 100%

jatuh
 9. Farmasi
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas memanggil pasien sebelum 100%

memberikan obat dengan menyebutkan
nama lengkap (minimal 2 kata) sesuai
urutan pasien
b) Petugas mengkonfirmasi ulang dengan
menanyakan nama lengkap pasien dan
alamat dengan kalimat terbuka sebelum
memberikan obat

2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon kabel di ruangan 100%

efektif

3. Peningkatan keamanan obat a) Menyimpan obat high-alert sesuai SOP 100%

yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak ada Tidak ada

prosedur dan tepat pasien
bedah minor

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen 80%

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan Tidak ada
jatuh
 10. Laboratorium
NO INDIKATOR ELEMEN PENILAIAN TARGET

1. Ketepatan identifikasi pasien a) Petugas menanyakan nama lengkap 100%

pasien (minimal 2 kata) dan alamat
sebelum mengambil sample darah
2. Peningkatan komunikasi a) Ada telepon kabel di ruangan 100%
efektif

3. Peningkatan keamanan obat Tidak ada 100%

yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak ada Tidak ada

prosedur dan tepat pasien
bedah minor

5. Pengurangan resiko infekai a) Melakukan cuci tangan sesuai 5 momen 80%

terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan resiko pasien a) Tidak ada kabel yang berserakan 100%

jatuh