INSPEKTORAT KOTA TANGERANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN / OPNAME PERSEDIAAN

(LABORATORIUM / BAHAN KIMIA) BLUD

Pada hari ini, kamis , tanggal dua puluh lima Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat ( 25 – 01 -
2024 ), yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Achmad Ricky Fauzan, S.Sos, M.si
NIP : 197303191992021001
Jabatan dalam Tim : Pembantu Penanggung Jawab
2. N a m a : Nupy Budhayani, SE., M.AP
NIP : 197811082002122008
Jabatan dalam Tim : Pengendali Teknis
3. N a m a : Eny Widya Ayuningsih, SE
NIP : 198112152015032004
Jabatan dalam Tim : Ketua Tim
4. N a m a : Bahtiar, SH
NIP : 197203282002121005
Jabatan dalam Tim : Anggota Tim
5. N a m a : Selly, S.Sos,. M.Si
NIP : 198001152010012002
Jabatan dalam Tim : Anggota Tim
6. N a m a : Suhandi Junaedi, S.IP
NIP : 196809052009011003
Jabatan dalam Tim : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Inspektur Kota Tangerang Nomor: 700/87-IRBAN II/2024
tanggal 15 Januari 2024 dan setelah memperlihatkan Surat Bukti Diri, kami melakukan
pemeriksaan setempat pada :

Nama : Yunus, S.Si

NIP : 198211292009011003
Jabatan : Penanggung Jawab Laboratorium
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Poris Plawad

Yang berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Poris Plawad Dinas Kesehatan Kota
Tangerang 800/19-TU/PKM.PP/I/2023 tanggal 04 Januari 2023, telah ditunjuk sebagai
Penanggung Jawab Laboratorium pada Puskesmas Poris Plawad Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Tahun Anggaran 2023.
Berdasarkan hasil pemeriksaan/opname persediaan bahan kimia serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusannya, kami menemukan kenyataan sebagai berikut :

Jumlah yang kami hitung di hadapan Pejabat tersebut adalah :

a. Jumlah saldo menurut buku/laporan Rp 13.114.155,98
b. Saldo menurut pemeriksaan/opname fisik Rp 13.114.155,98
Selisih Negatif /Positif Rp NIHIL

Keterangan : Daftar rincian hasil pemeriksaan/opname fisik (terlampir).

Penanggung Jawab Laboratorium Tim Pemeriksa :

1. Achmad Ricky Fauzan,

Pemb. Penangg. Jawab
S.Sos, M.Si
Yunus, S.Si
NIP. 198211292009011003 2. Nupy Budhayani, SE., Pengendali Teknis
M.AP

Mengetahui : 3. Eny Widya Ayuningsih, SE Ketua Tim

Kepala Puskesmas Poris Plawad
Kota Tangerang,
4. Bahtiar, SH Anggota Tim

5. Selly, S.Sos., M.Si Anggota Tim

dr. Efi Handayani
NIP. 197001172002122005 6. Suhandi Junaedi, S.IP Anggota Tim
INSPEKTORAT KOTA TANGERANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunus, S.Si

NIP : 198211292009011003
Jabatan : Penanggung Jawab Laboratorium
Nama Puskesmas : Puskesmas Poris Plawad

Dengan ini menyatakan kepada Tim Inspektorat Kota Tangerang bahwa seluruh
transaksi pengelolaan bahan kimia periode Tahun Anggaran 2023 telah dicatat dan
dilaporkan sesuai keadaan barang per 25 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar

pemeriksaan/opname fisik akhir Tahun Anggaran 2023 dan apabila pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tangerang, 25 Januari 2024

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Puskesmas Poris Plawad Penanggung Jawab Laboratorium
Kota Tangerang Puskesmas Poris Plawad
Kota Tangerang

dr. Efi Handayani Yunus, S.Si

NIP. 197001172002122005 NIP. 198211292009011003