POLITEKNIK KESEHATAN

POLITEKNIK KEMENKES
KESEHATAN DEPKES BANDUNG
JURUSAN GIZI
FORMULIR PEMINJAMAN PERALATAN

Cimahi, 30 Januari 2014

Nomor : /SP/KTI/MHS/I/14
Lampiran: 1 (satu) lembar
Perihal : Peminjaman Sarana dan Prasarana

Kepada Yth.
Kepala Unit Laboratorium
di tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka kegiatan pelaksanaan penelitian KTI (Karya Tulis Ilmiah) saya
selaku mahasiswa tingkat 3 semester V bermaksud untuk meminjam sarana dan
prasarana yang dibutuhkan untuk kegiatan tersebut. Sarana dan prasarana akan
dipergunakan pada :
bulan : 30-31 Januari dan 5-14Februari 2014
tempat : Jurusan Gizi
Demikian surat peminjaman ini kami sampaikan, besar harapan kami Ibu
dapat mengabulkannya. Atas perhatian Ibu kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Peneliti,

Rossi Rahmawati
NIM P17331111013

Menyetujui,
Kepala Unit Laboratorium Jurusan Gizi
Politeknik Kesehatan Kemenkes Bandung

Nelly Olifa Ilyas, DAN, M.Kes

NIP195507071992032001
 POLITEKNIK KESEHATAN
POLITEKNIK KEMENKES
KESEHATAN DEPKES BANDUNG
JURUSAN GIZI
FORMULIR PEMINJAMAN PERALATAN

Jumlah Hari, Tanggal

Jumlah Hari, Tanggal
yang &Jam
No. Nama Alat yang &Jam Keterangan
Dikembalika Pengembalia
Dipinjam Peminjaman
n n
1. Timbangan 1 1
digital

2. Timbangan 1 1
analitik

3. Panci 3 3

4. Piring 5 5

5. Gelas ukur 3 3
30 Januari 31 Januari
6. Termometer 2 2 2014 2014

7. Saringan 2 2

8. Mangkuk 5 5

9 Spatula 2 2
 POLITEKNIK KESEHATAN
POLITEKNIK KEMENKES
KESEHATAN DEPKES BANDUNG
JURUSAN GIZI
FORMULIR PEMINJAMAN PERALATAN

Cimahi, 30 Januari 2014

Peminjam , Kepala Unit Laboratorium Jurusan Gizi

Politeknik Kesehatan Kemenkes
Bandung

Rossi Rahmawati
NIM P17331111013 Nelly Olifa Ilyas, DAN, M.Kes
NIP195507071992032001

Mengetahui,
Ketua Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Bandung,

Ichwannuddin.,SKM.,M.Kes
NIP 196208161987031003