PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PROSEDUR PENGUKURAN LILA

Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas memberitahu ibu tentang tujuan pemeriksaan?

Apakah etugas mempersilahkan ibu duduk dan menanyakan

2. pada ibu tangan yang tidak aktif digunakan sehari-hari, dan
minta ibu menyingkap lengan baju pada tangan tersebut?
Apakah petugas meletakkan tangan ibu yang tidak aktif pada
3. bahu yang berseberangan dan posisikan lengan atas lurus ke
bawah ( dari bahu ke siku)?
Apakah petugas mengukur panjang lengan atas dengan
4. menggunakan pita lila, kemudian tentukan letak titik tengah
dari lengan atas?
Apakah petugas melingkarkan pita lila pada titik tengah lengan
5.
atas sesuai ukuran lengan?
Apakah petugas membaca hasil pengukuran dengan tepat?
6.
Apakah petugas menganalisa hasil pengukuran?
7.
Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada rekam
8. medik?

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Reisani Hardi Kamagi, S.Kep, Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com