PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLOJITA
Jl. Jurusan Mbuja-Nuareku No.Telepon 082 193 041 192
Email: puskesmaswolojita@gmail.com

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PROSEDUR PENGGUNAAN ALAT DISPOSIBLE

Nama petugas yang diaudit :
Unit :
Tanggal Audit :

NO INDIKATOR YA TIDAK
Apakah petugas menunjukkan kepada pasien peralatan medis
1.
yang digunakan masih baru?
Apakah petugas membuka bungkus peralatan medis di depan
2.
pasien?
Apakah petugas menunjukkan kepada pasien peralatan medis
3. yang sudah digunakan langsung dibuang ke tempat sampah
medis?
Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan?
4.

CR: Jumlah Ya Auditor,

X 100%
Jumlah Ya+Jumlah Tidak

Helena Wawo Lamak