PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS I NEGARA

Alamat : Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk, Banyubiru, Negara Telp. (0365)4501066

DAFTAR TILIK SUPERVISI JEJARING FASILITAS KESEHATAN

PERAWAT PRAKTEK MANDIRI

NAMA DPM Hari / tgl

ALAMAT
NO. TELP / HP
NAMA / TANDA 1. Supervisor :
TANGAN
2. Yang disupervisi :

BERIKAN PENILAIAN DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y)
ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS
YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA

AKTUAL
ADMINISTRASI
Y T KET
1. Surat Ijin Praktek
2. STR yang masih berlaku
3. Form inform consent
4. Form rujukan
5. Buku tamu
6. Kartu pasien
7. SOP Asuhan keperawatan
8. Catatan askep
9. Kalibrasi alat / terra
10. Poster/ leaflet/booklet

A. HASIL SUPERVISI

B. KESIMPULAN