PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS I NEGARA

Alamat : Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk, Banyubiru, Negara Telp. (0365)4501066

DAFTAR TILIK SUPERVISI JEJARING FASILITAS KESEHATAN

PERAWAT PRAKTEK MANDIRI

Hari/ Tgl
NAMA DPM

ALAMAT
NO TELP / HP
NAMA / TANDA 1. Supervisor :
TANGAN
2. Yang disupervisi :

BERIKAN PENILAIAN DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA (Y) ATAU
TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA FASILITAS YANG
DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA

AKTUAL
SARANA DAN PRASARANA
Y T KET
1. Poster /leaflet/booklet
2. Ruang periksa
3. Ruang Tunggu
4. Lemari untuk buku, blangko/formulir
5. Meja dan kursi kerja
6. Lemari obat
7. Kursi tunggu
8. Sikat untuk membersihkan peralatan
9. Sistem penghawaan ( ventilasi )
10. Sistem pencahayaan
11. Sistem kelistrikan

A. HASIL SUPERVISI

B. KESIMPULAN