PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS I NEGARA

Alamat : Jln. Raya Denpasar – Gilimanuk, Banyubiru, Negara Telp. (0365)4501066

DAFTAR TILIK SUPERVISI JEJARING FASILITAS KESEHATAN

PERAWAT PRAKTEK MANDIRI

NAMA DPM Hari / tgl

ALAMAT

NO TELP / HP
NAMA/ TANDA 1. Supervisor :
TANGAN
2. Yang disupervisi :

BERIKAN PENILAIAN DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA

(Y) ATAU TIDAK (T). ISI KOLOM KETERANGAN JIKA TIDAK RELEVAN PADA
FASILITAS YANG DINILAI DENGAN T/R ATAU KETERANGAN LAINNYA

AKTUAL
KESEHATAN LINGKUNGAN
Y T KET
1 Sarana air bersih
2 Toilet
3 Wastafel pasien + sabun cuci tangan
4 Cairan desinfektan
5 Tempat sampah medis
6 Tempat sampah non medis
7 MOU dengan pihak ke 3 limbah medis
8 Kebersihan ruangan
9 Kebersihan lingkungan
10 Safety box
11 Handuk kecil untuk lap tangan / tissu
12 Handsanitizer

A. HASIL SUPERVISI

B. KESIMPULAN